（一）临床特点

患者女性，58岁，因间断发热1个月余，于2017年5月23日入院。

2017年4月11日无诱因出现畏寒，无寒战，自测体温38℃，未应用退热药物，夜间22∶00后体温可降至37℃左右。3天后体温仍有发热，患者诉休息在家。此后患者每日体温均升高，晨起波动在37℃左右，上午10∶00左右体温开始升高，多于中午后体温升至38.5℃左右，未用退热药物，22∶00后出汗后体温逐渐下降，降至37℃。2017年4月14日至16日体温波动在38.5~39.8℃，每于体温大于39.5℃时口服散利痛退热，体温可降至37℃。2017年4月17日就诊我院门诊，血常规示白细胞5.51×10⁹/L、中性粒细胞0.35、淋巴细胞0.60、单核细胞0.04、嗜酸性粒细胞异淋样细胞0.01、CRP 2.6mg/dl，丙氨酸氨基转移酶118.5U/L、天冬氨酸氨基转移酶91.1U/L、乳酸脱氢酶439.2U/L，血沉、结核三项、T-SPOT及抗链球菌溶血素O均为阴性。甲状腺功能7项示抗甲状腺过氧化物酶抗体63.3U/ml、血清甲状腺素175.7nmol/L，余均为正常。患者体温仍波动在37~38℃，未予诊治。2017年4月24日至4月26日体温间断高热，最高达39.8℃，间断口服散利痛，体温可降至37℃。自2017年4月27日体温较前下降，波动在37.5℃左右，2017年5月8日返回工作岗位。2017年5月11日再次出现体温升高，波动在38.5℃左右，未予治疗。2017年5月15日就诊我院门诊，EB病毒IgG阳性、血清铁蛋白839.60ng/ml、乳酸脱氢酶343.1U/L、降钙素原（发光法）0.168ng/ml、白细胞4.98×10⁹/L、中性粒细胞0.422、淋巴细胞0.524、CRP 1.40mg/dl。2017年5月17日出现体温进一步升高，最高达39.8℃，伴有畏寒、肌肉酸痛、乏力，无寒战，无呼吸道不适症状，初未予退热治疗，体温于每日上午11∶00左右即可升至最高。2017年5月20日因肌肉酸痛进行性加重，自服散利痛治疗后体温可降至正常，但次日再次高热。2017年5月22日再次出现高热，最高达39.8℃，自行应用7mg复方倍他米松注射液治疗后体温降至正常，5月23日最高体温37.2℃，未予退热治疗。个人史：1个月前于成都出差，曾于当地吃火锅。既往史：既往体健。

（二）入院查体

体温：37.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，神志清醒。全身皮肤黏膜未见黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，专科查体：胸廓正常无畸形，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，胸骨无叩痛。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

（三）辅助检查

全身PET-CT（2017年5月17日）：①右腋窝及右锁骨区多发高代谢淋巴结，炎性反应性可能，建议活检病理学检查除外肿瘤。②右肺上叶及中叶小结节，无异常代谢，考虑肉芽肿性病变；左肺下叶及右肺中叶斑索影，无明显代谢，考虑慢性炎性改变。③子宫前壁结节样突起，无异常代谢，考虑肌瘤，请结合超声检查。④全身肌肉软组织不均匀高代谢，考虑非特异性摄取。

入院后完善相关检查：白细胞计数5.29×10⁹/L、中性粒细胞0.592、血小板计数78×10⁹/L↓，血清铁蛋白1315.00ng/ml↑。给予新癀片0.64g口服3次/日对症处理。肥达外斐反应（-），肺炎支原体、衣原体（-）；G、GM试验（-），2017年5月27日行超声引导下淋巴结穿刺，术后病理提示：（右侧腋下）淋巴组织增生性病变，结合免疫组化考虑淋巴结反应性增生。免疫组化结果：CK（-），CD3（T 细胞 +），CD20（B 细胞 +），CD30（散在细胞 +），CD15（-），CD10（局灶弱 +），Bcl-2（生发中心外 +），CD21（FDC+），CD68（组织细胞 +），Ki-67（+25%）。特殊染色结果：抗酸染色（-），PAS（-）。2017年5月31日血液培养结果回报提示布氏杆菌（阳性）。布氏杆菌凝集试验（静脉血）：布氏杆菌凝集试验阳性。于6月1日起开始口服多西环素胶囊0.2g首剂0.1g口服 2次/日，利福平胶囊0.6g口服 1次/日，头孢曲松钠注射液 2g 静滴 1次/日，6月8日停用头孢曲松钠注射液，患者6月10日起体温恢复正常。患者仍腰骶部肌肉疼痛，给予洛索洛芬钠片60mg口服2次/日，疼痛逐渐减轻。于6月22日出院。继续坚持上述治疗。

布鲁菌病。

布鲁菌病（简称布病）是由布鲁菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病^［1］。

布鲁菌病多见于牧区，我国主要流行于内蒙、新疆、黑龙江、吉林、西藏等地。传染源为病畜，病原菌主要通过体表皮肤、黏膜接触进入人体，亦可经过消化道，如进食含布鲁菌的生奶、奶制品或被污染的饮水或肉类而感染。本患者长期生活在城市，无高危因素，追问病史，患者于成都出差时曾于当地吃过一次牛羊肉火锅，但无直接接触牛羊等动物史，不易想到布鲁菌病的可能。但后来血培养布鲁菌为阳性，凝集试验为阳性才想到布鲁菌病的诊断。布鲁菌病的临床症状包括：发热，常见波状热，常伴有头痛、寒战等症状；多汗；肌肉和关节疼痛；肝、脾及淋巴结肿大；男性可伴有睾丸炎、女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。免疫学检查：①平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初筛；②试管凝集试验（SAT）：滴度为1∶100++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1∶100++及以上者；③补体结合试验（CFT）：滴度 1∶10++ 及以上；④布病抗 -人免疫球蛋白试验（Coomb’s）：滴度 1∶400++及以上。

目前国际上布鲁菌病的诊断标准：疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第 2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁菌者。只有从标本中分离到布鲁菌，才能确诊为布鲁菌感染^［2］。

布鲁菌病的治疗

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

多西环素及利福平或链霉素是治疗布鲁菌病的首选药物。一般疗程为至少6周，根据病情变化可适当延长疗程。对于不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。对于难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。该患者在规范应用抗菌药物10天左右体温才恢复正常，肌肉疼痛逐渐减轻。

临床上遇到不明原因发热的病人，抗菌药物治疗后体温仍升高的患者，即使无疫区及动物接触史也应想到布氏杆菌感染的可能。在确诊布鲁菌感染后，应用一线药物治疗3~5天后，若患者体温仍无改善，应坚持用药或加用二线、三线药物。

（张兆瑞）