现病史：男性50岁，公司职员。主因间断咯血伴发现左肺阴影5个月，于2016年11月22日入院。患者于2016年2月劳累后出现咯血，晨起及夜间明显，色鲜红，量约10ml，有憋醒，无发热盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无反酸胃灼热。2月25日于郑州颐和医院行肺CT检查示：左肺及右肺上叶见散在斑片影，左上肺密度增高影，伴胸膜牵拉。遂于河南省胸科医院住院治疗，传染病及肿标化验均阴性，行纤支镜示：气管中、下段左侧壁见少量陈旧性血块和白色痰块，抽吸后见气管环清晰，隆嵴锐利。左主下段，左上叶管口见少量陈旧性血块及脓性分泌物，后段管口稍小，黏膜充血，光滑，尚通畅。灌洗液未见细菌及真菌生长，活检病理诊断：（左上叶）考虑：炎性病变。给予“左氧氟沙星、氨甲环酸、多索茶碱等”治疗18天后未再有明显咯血。3月10日复查肺CT平扫示：左肺上叶尖后段见一大小约27.6mm×24.35mm软组织肿块影，内见一钙化点，边缘毛糙，邻近胸膜增厚、粘连。建议手术，患者拒绝、出院。为明确阴影性质，3月17日就诊于郑州大学第一附属医院，肿标、传染病、血常规、CRP、ESR、PCT、生化等指标均未见明显异常。行CT引导下肺穿刺活检，病理诊断：（肺TCT）镜下见少量淋巴细胞、上皮细胞。（肺穿刺活检）黏膜重度慢性炎，另见细菌菌团样物。特殊染色：抗酸（-），六胺银（+）。TB阴性。考虑肺炎：真菌性？给予“美洛西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨溴索、多索茶碱等”治疗8天后出院，出院后口服中药（具体不详）及莫西沙星片治疗数天。5月31日就诊于我科门诊，化验白细胞计数7.07×10⁹/L、中性粒细胞81.2%↑、淋巴细胞14.3%↓，结核感染T细胞检测（抗原A）79SFC↑、结核菌抗体试验阳性↑，CRP、ESR、G、GM、CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE、SCC、结核感染T细胞检测（抗原 B）未见异常。肺 CT：见左肺上叶尖后段病变，炎症可能大，肿瘤不除外。6月6日、6月24日于北京协和医院病理会诊：（肺穿刺）肺组织显急性及慢性炎，其内见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，另见小团病原菌，颗粒状分布，细丝分支状，结合特殊染色考虑为放线菌，PAS染色（+），革兰染色（+），弱抗酸染色（-）。为进一步诊治收入院。

既往史：患者于2015年8月无明显诱因出现发热，具体体温不详，伴周身乏力及间断左背部牵扯痛，深呼吸时明显，自行口服感冒冲剂、板蓝根及止痛治疗效果差。于郑州颐和医院化验血象增高（报告未见）收入院，8月11日肺CT提示左上肺尖后段炎症、右肺尖肺大疱，考虑肺炎，CRP、类风湿因子、血沉升高，结核三项（TB-DOT、TB-IgG、TB-ChecK-1）均阳性，外周血白细胞分类、降钙素原未见异常，痰涂片及培养未见细菌、真菌及抗酸杆菌，EB病毒及巨细胞病毒抗体、肺炎支原体、风湿免疫类指标均阴性，考虑肺炎，给予抗感染（具体不详）治疗10天后未再有发热，复查血常规、CRP、ESR未见明显异常，肺CT提示左上肺尖后段炎症较前吸收，好转出院。出院后未再有不适，未复查肺CT及随诊。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史及家族史：生于湖北武汉武昌区，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。家族中无传染病及遗传病史。

入院查体：T 35.6℃，P 70次 /分，BP 120/71mmHg，R 21次/分。正常面容，自主体位，神志清醒，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，病理征（-）。

1.肺部阴影待查：肺放线菌病？肺结核？肺癌？；2. 双肺多发结节（良性可能大）；3. 右肺尖肺大疱；4. 甲状腺多发结节。

入院后完善相关化验检查，血常规：白细胞计数6.45×10⁹/L、中性粒细胞0.679，C反应蛋白0.24mg/dl。甲功七项：血清甲状腺素测定53.3nmol/L↓、血清三碘甲腺原氨酸测定0.84nmol/L↓。甲状腺B超：甲状腺多发囊实性结节，考虑良性。肿瘤标志物阴性。T-SPOT：阳性。肺CT平扫（2016年7月14日）（图1）提示：①左肺上叶尖后段病变，考虑肺炎可能大，与2016年5月31日片比较，较前有所吸收；②右肺中叶及左肺下叶索条。

图1 肺CT平扫（2016-07-14）

于2016年7月18日行电子支气管镜检查：镜下未见明显异常，并于左固有上叶后段支气管予温生理盐水灌洗，肺泡灌洗液分类：中性粒细胞（Neu）65.5↑、巨噬细胞（AM）33%↓。肺穿刺活检病理（我院会诊意见）：肺组织显急性及慢性炎，其内见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，另见小团病原菌，颗粒状分布，细丝分支状，结合特殊染色考虑为放线菌感染。给予注射用青霉素钠（960U 2次/日）联合盐酸米诺环素胶囊（100mg 1次/12小时）抗感染、对症治疗2周，复查胸部CT（2016年8月2日）（图2）：左肺上叶尖后段实变影较前略吸收。

图2 胸部CT（2016-08-02）

嘱出院继续口服米诺环素+莫西沙星，定期复查肺CT（图3），呼吸科门诊随诊。

3 出院后门诊复查CT

1.肺放线菌病；2. 双肺多发结节（良性可能大）；3. 右肺尖肺大疱；4. 甲状腺多发囊实性结节（良性）。

1.放线菌病是一类人畜共患的亚急性至慢性放线菌感染，迄今已从人体分离出14种菌属，以A.israelii为最常见致病株。文献报道^［1，2］该病可发生于各个年龄段，但以中年发病较多，男女比例2~4∶1。在所有放线菌病中，胸部所占比例为15%~33%，常由误吸入带有细菌的分泌物或异物发病，主要症状为咳嗽、咳痰、咯血、低热和胸痛等。

肺放线菌病多为单侧发病，随病程发展其影像学表现^［3］不同：早期为缺乏特异性的周围型小结节，可伴有邻近胸膜增厚。随后逐渐发展为有含气征的节段性实变，也可累及整个肺叶或表现为肿物影，病变中央常有低密度区或空洞，邻近胸膜增厚，有环形强化。病程后期则可跨肺裂蔓延生长，进一步累及胸膜、胸壁甚至肋骨等。在临床实践中，此类影像学表现很容易误诊为中心坏死的周围型肺癌或中心型肺癌伴阻塞性肺炎、肺实变。文献报道^［4，5］本病中28%~50%误诊为肺癌。

2.诊断 肺放线菌病的确诊有赖于病理学或微生物学证据，于活检组织中找到放线菌即可诊断。传统的痰培养阳性率较低，这可能与培养前抗生素的使用、放线菌生长条件的特殊及其他细菌的过度生长有关，且其培养阳性也可能仅代表细菌的定植。Hsieh等^［6］认为，一次活检不一定能取到足以明确诊断的病变组织，可多次取活检提高诊断率。肺穿刺活检可快速有效地明确肺放线菌病的诊断。

3.治疗 该病尚无标准药物治疗方案，目前多为经验性治疗，通常认为^［2］胸部应较其他部位感染的疗程更长，推荐使用大剂量青霉素类静滴2~6周后继续口服至少6~12月，其他尚可用四环素、红霉素、林可霉素等。但不少研究发现，近年来所报道的病例症状常较以往病例轻，短期疗法同样可以取得良好疗效。Cho i等^［7］认为可以大大缩短静脉用药时间，甚至单用口服抗生素治疗，大部分病例可于3个月内治愈。而对于手术完全切除病例，目前仍认为是非根治性的，术后需继续使用抗生素，其疗程可适当缩短^［1，7］，但也不断有个案报道完全切除病变后未继续使用抗生素，长期随访无复发。

本病例分析

本患者为中年男性，间断咯血伴发现左肺阴影5个月。外院查肺CT示肺及右肺上叶见散在斑片影，左上肺密度增高影，伴胸膜牵拉。行纤支镜示：左上叶管口见少量陈旧性血块及脓性分泌物，后段管口稍小，黏膜充血，光滑，尚通畅。活检病理诊断：（左上叶）炎性病变。给予“左氧氟沙星、氨甲环酸”治疗18天后未再有明显咯血，复查CT显示病变无改善。患者发病以来无发热，感染指标无升高，气管镜检查及灌洗液示：中性粒细胞（neutrophil，Neu）65.5↑、巨噬细胞（macrophage，AM）33%↓。CT引导下肺穿刺活检提示：（肺穿刺）肺组织显急性及慢性炎，其内见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，另见小团病原菌，颗粒状分布，细丝分支状，结合特殊染色考虑为放线菌感染。

本例患者经青霉素联合米诺环素治疗2周后，未再咯血，胸部CT示左肺病灶较前有吸收。

（张明月）