（一）临床特点

现病史：患者王某某，女性，46岁，某地方医院护理部主任。主因“发热伴喘憋5天，加重5天”急诊入解放军总医院呼吸与危重症医学科监护室。患者于2017年2月5日无明显诱因出现发热，咳嗽、咳少量黄色黏痰，自测体温37.8℃，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等其他不适，自服“罗红霉素、氨溴索、板蓝根”后未见明显好转，下午体温最高达39℃，伴大汗、乏力、头痛。于当地医院就诊，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁（泰能）、氨溴索、甲泼尼龙等对症支持治疗，症状无好转，仍反复出现发热，咳嗽，咳中等量红色黏痰，伴喘憋、周身痛，体温最高达39℃，行胸部CT检查（2017年2月9日）示：双肺弥漫性炎性反应征象，左肺较右肺病变范围大（图1）。患者症状较前改变不明显，为进一步诊治，于2017年2月15日转至我院RICU住院治疗。

图1 胸部CT（2017-2-9）：双肺弥漫性磨玻璃影和斑片影，左肺较右肺病变范围大，考虑炎性反应可能性大

既往患者体健，子宫肌瘤切除术后；无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、精神疾病病史；无肝炎、结核、疟疾等传染病史；无外伤、输血史；无药物、食物过敏史。

个人史及家族史：生于河北保定市献县，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史；无矿区、牧区居住史；无化学物质、放射物、毒品接触史；无吸烟、饮酒史；无禽类接触史；否认家族中传染病及遗传病史。

（二）入院查体

体温：36.5℃，脉搏：78 次 /分，呼吸：23 次 /分，血压：122/76mmHg，身高：160cm，体重：62kg，BMI：24.2kg/m²，神清语明，下腹部约6cm长术后瘢痕，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大。听诊呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量爆裂音，其他查体未见明显异常。

1.社区获得性肺炎；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3. 低钾血症；4. 低白蛋白血症；5.子宫肌瘤切除术后。

患者入科后完善相关辅助检查，血常规：白细胞9.7×10⁹/L，中性粒细胞 0.797，淋巴细胞0.165，C反应蛋白测定10.4mg/dl，白细胞介素-6 58.48pg/ml；急诊生化：血清白蛋白 29.9g/L，ALT 100.5U/L，AST 152.3U/L，乳酸脱氢酶 1282.9U/L，脑利钠肽 1467.0pg/ml；降钙素原：0.130ng/ml；血气分析（吸氧 40%）：pH 7.422、PO₂ 65.6mmHg、PCO₂ 45.4mmHg、SaO₂ 88.7%、28.9mmol/L、BE 3.9mmol/L，氧合指数160。淋巴细胞亚群检测：CD3淋巴细胞亚群测定0.57，CD4淋巴细胞亚群测定0.16，CD8淋巴细胞亚群测定0.18，自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）0.03；痰涂片：中等量革兰阴性球菌；胸部CT（2017年2月15日）提示：双肺弥漫磨玻璃和部分实变影，多发网格状高密度（图2）。

图2 胸部CT（2017-2-15）：双肺弥漫磨玻璃和部分实变影，多发网格状高密度

临床诊断考虑为社区获得性肺炎，病毒可能性大，同时应兼顾继发细菌感染的可能。治疗上给予奥司他韦75mg 2次/日，甲泼尼龙80mg 1次/日，亚胺培南西司他丁（泰能）、莫西沙星预防继发细菌感染，同时给予大剂量丙种球蛋白冲击治疗。入院初期，患者脉氧饱和度不易维持，明显喘憋，给予持续高流量呼吸湿化治疗仪治疗（氧浓度45%）。为尽早明确致病原，入院后立即留取咽拭子标本和支气管肺泡盥洗液送检，结果提示：肺泡盥洗液中性粒细胞24%，细胞总数0.68×10⁶，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（北京市疾病预防控制中心），确诊为甲型H1N1流感，继续原治疗方案治疗。治疗期间患者体温未升高，咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状逐渐减轻，入院3天后复查咽拭子和支气管肺泡盥洗液：甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阴性；5天后停用奥司他韦，激素逐渐减量，停用抗生素。后复查血气分析提示氧分压较前明显改善，2017年2月21日复查胸部CT示双肺片状、磨玻璃和实变影较入院前明显吸收（图3）。患者自述无明显不适，顺利出院。嘱出院后继续口服甲泼尼松龙片40mg 1次/日两周，加强营养，注意休息，定期复查胸部CT，呼吸科门诊随诊。

图3 胸部CT（2017-2-21）：双肺片状、磨玻璃和实变影较前明显吸收

1.病毒性肺炎；2. Ⅰ型呼吸衰竭；3. 低钾血症；4. 低白蛋白血症；5. 子宫肌瘤切除术后。

定义：流感病毒（拉丁学名：swine influenza virus，SIV）于2009年3月爆发于墨西哥和美国西南部，是在猪群中传播引起地方性流行性感冒的正黏液病毒（orthomyxoviruses），这一名称在2009年4月30日被世界卫生组织更名为甲型H1N1流感病毒，并被认定为猪流感。该病毒具有独特的分子特性，是人、禽、猪三类流感病毒由于抗原漂移产生的新型流感病毒^［1，2］。与禽流感不同的是，甲型H1N1流感病毒可以在人与人之间传播，其临床表现主要为高热（多在39℃以上）、剧烈头疼、肌肉疼痛、咳嗽、鼻塞等症状，其症状较轻，大部分患者病情具有自限性。而年幼、孕妇、高龄、伴有心肺基础疾病（COPD、心功能不全、慢性肾脏病）以及肥胖的患者往往发展成为危重型^［3］，甚至死亡。有研究表明^［4］，甲型H1N1流感病毒感染后不仅侵入呼吸道上皮细胞，还能感染末梢血免疫细胞，大大降低患者的免疫力。Davuluri RV^［5］团队研究发现甲型H1N1流感病毒可以感染CD4⁺T淋巴细胞和CD8⁺T淋巴细胞，通常病毒感染后引起的相关细菌、真菌相关的继发性感染可能与上述免疫细胞功能受损密切相关。该患者为中年女性，急性起病，发病后病情迅速进展，呼吸窘迫呈进行性加重，低氧血症难以纠正，甲型H1N1流感病毒核酸检测为阳性，明确诊断为“甲型H1N1流感危重症型”。但该患者既往体健，无心肺基础疾病，临床上称为重症倾向患者。另最新研究表明^［6］该情况可能与患者自身体内CXCL4基因缺乏相关，导致患者感染H1N1后病情迅速进展，成为甲型H1N1流感危重症型。因此，对该类患者要尽早识别，积极应对，重点关注，才能有效降低死亡率。

治疗上，通过回顾该患者的诊治过程，我们可以总结出以下几点：

（1）隔离

一旦怀疑甲型H1N1流感病毒感染后，应立即执行隔离制度。医务人员应及时做好防护，同时将患者转入负压病房，并及时采取消毒措施，立即上报医院相关部门。该患者在入院后，即转入负压隔离病房，病房内做到专人消毒，医务人员着防护服和防护口罩，同时上报医院感染控制科，并积极联系北京疾病预防控制中心进行病毒核酸检测。

（2）机械通气

对于重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，机械通气显得尤为重要^［7］。应密切动态监测血氧饱和度、血气、酸碱度和电解质变化，及时给予氧疗，必要时给予机械辅助通气。该患者入院后喘憋严重，严重低氧血症，立即给予高流量呼吸湿化治疗仪治疗，喘憋症状改善，后改为低流量鼻导管吸氧，直至患者出院。

（3）糖皮质激素的应用

糖皮质激素在治疗该疾病时尚无明确的循证医学证据，仅推荐在患者出现高热、感染性休克等严重并发症或出现肺间质纤维化时，可给予大剂量冲击、小剂量维持、短疗程的激素治疗。激素治疗以良好的退热、减轻炎症反应、减少肺内渗出、纤维化，阻止向间质性肺炎发展等作用备受推崇，同时又可避免长期、大剂量糖皮质激素应用引起的严重副作用^［8］。

（4）抗病毒药物（奥司他韦）的使用

在《流行性感冒诊断与治疗指南》（2011年版）》中，对于成人新型甲型H1N1流感病毒性肺炎的治疗，在首发症状48小时内立即进行抗病毒治疗，推荐奥司他韦75mg 2次/日，疗程5天，对于体重大于40kg者，推荐奥司他韦150mg 2次/日，可明显减少患者的住院时间和死亡率^［9，10］。该患者体重为62kg，肾功能正常，临床症状、体征与胸部CT影像学表现均提示病毒性肺炎可能性大，入院后立即给予奥司他韦75mg 每日2次疗程5天，后经确诊该患者为甲型H1N1流感病毒性肺炎。因此，对于疑似甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，应早期、足量应用奥司他韦抗病毒治疗，在病情危重时，治疗疗程可适当延长。

（5）抗生素的应用

通过既往对重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的诊治发现，在病程的后期多合并细菌感染，因此应动态监测血常规、CRP、白介素-6和PCT的变化，对于感染指标升高者，应积极给予抗生素治疗。

综上所述，在危重症甲型H1N1流感肺炎患者的诊治过程中，应尽早（48小时以内，以36小时内为最佳）给予奥司他韦治疗，同时尽快完善病原学检查；当出现急性肺损伤或ARDS时，患者氧合障碍，应积极给予机械通气支持；对于出现严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化倾向时，可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗；出现其他脏器功能损害时，给予相应对症支持治疗；在怀疑合并细菌感染时，应给予抗菌药物治疗，同时加强营养支持治疗。因此怀疑甲型H1N1流感病毒感染时，最主要的是采取综合治疗措施以有效阻止病情进展，降低病死率。

（王 江）