患者老年男性，80岁，主因发热伴咳嗽、咳痰3天，于2016年4月25日入我院。患者入院前3天出现发热，体温最高39℃，伴有咳嗽、咳黄痰，痰黏稠不易咳出，无畏寒、寒战，无盗汗、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻、尿频、尿急。遂来我院急诊就诊，查血常规：白细胞计数5.93×10⁹/L、中性粒细胞0.716↑、C反应蛋白测定17.1mg/dl↑、白细胞介素-6 83.71pg/ml↑；肺CT检查提示：右肺中叶炎性病变可能，给予头孢哌酮舒巴坦控制感染及化痰等对症治疗，为行进一步诊治，门诊以“发热待查”收入我科。既往史：高血压病史10年，腰椎间盘突出、椎管狭窄病史、白细胞减少症病史。入院前2周双下肢近端肌肉出现疼痛。入院后查体：体温：38℃，脉搏：92次/分，呼吸：23次/分，血压：150/68mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许痰鸣音，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率92次/分，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

1.发热原因待查：细菌感染？肺结核？病毒感染？肺癌？；2. 高血压病2级极高危组。

入院后完善相关检查，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染及化痰、退热等对症治疗。继续完善检查检验，结果回报提示：血生化提示转氨酶升高，红细胞沉降率测定91mm/h↑；肺炎支原体抗体检测1∶40；TB-SPOT：阴性；结核三项阴性；3次血培养阴性；类风湿三项阴性；抗核抗体五项阴性；抗ENA抗体六项阴性；抗中性粒胞浆抗体阴性。经头孢哌酮舒巴坦钠抗感染及对症治疗10天，患者仍有发热，体温最高38.9℃，且午后发热为主，伴双下肢近端肢体肌肉疼痛。结合患者肺部CT检查提示右肺中叶炎症改变，与2015年8月肺CT片比较右肺中叶病灶相仿。追溯患者病史，患者自述40余年前车祸中伤及右肺，且2015年8月于我科住院期间，曾行支气管镜检查，术中右肺中叶管腔未见新生物，于右肺中间段取黏膜活检，病理提示慢性炎症，最终诊断：右肺中叶综合征。结合患者病史及辅助检查，目前发热原因与右肺中叶病灶相关可能性小。随后，进一步完善肌电图结果回报右股四头肌运动单位电位电压增高，余所测肌肉、神经传导、神经重复频率刺激未见特征性改变；病毒抗体测定示流感病毒抗体测定阳性，不除外病毒感染，联合莲花清瘟胶囊口服抗病毒治疗。5月3日抗生素调整为盐酸莫西沙星抗感染，进一步完善ACE、巨细胞病毒及EB病毒定量检测，结果均为阴性，甲状腺功能及心脏超声检查均未见异常。患者仍每日午后发热，体温波动在38.5℃左右，5月9日停用所有静脉药物，除外药物热。同时患者出现右肩部疼痛渐进性加重，不能抬举，停用静脉药物治疗3天后，体温仍未降至正常。5月12日患者为行PET-CT检查，予地塞米松磷酸钠2mg静脉应用后，患者未再发热。5月13日患者左肩也出现疼痛，呈阵发性，疼痛持续时间约1小时。5月19日患者PET-CT结果回报提示：全身多发关节及关节周围软组织代谢增高，考虑风湿免疫相关疾病可能，建议结合专科及完善相关实验室检查；双肺多发气肿；右肺中叶实变，未见异常代谢，考虑慢性炎性改变；多发动脉粥样硬化；肝左叶囊肿；肝内多发钙化灶；慢性胆囊炎改变；前列腺多发钙化灶；余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。5月20日请风湿科、骨科、神经内科等科室联合会诊，经多学科会诊讨论后，诊断为：风湿性多肌痛，予泼尼松5mg 口服3次/日，一周后改为15mg顿服，同时加强保肝、保护胃黏膜及补钙等对症治疗。5月21日患者开始口服激素治疗，7天后患者体温降至37.3℃，双下肢肌肉疼痛明显减轻，右肩关节仍有阵发性疼痛，疼痛程度较前稍减轻。同时请针灸科、理疗科会诊，给予局部治疗减轻疼痛。

1.风湿性多肌痛；2. 高血压病，3级，极高危。

老年人不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。质子磁共振（proton magnetic resonance，PMR）的诊断主要依靠临床表现，诊断标准有6条：①发病年龄≥50岁；②颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵，时间≥4周；③实验室检查示有全身炎症反应，ESR和（或）CRP升高；④对小剂量糖皮质激素（泼尼松≤15mg/d）治疗反应甚佳；⑤受累肌群无肌力减退或肌萎缩及肌肉红、肿、热；⑥排除其他类似PMR表现的病变如RA、肌炎、肿瘤和感染等。如符合以上6条可确诊为PMR^［1］。

本例患者为老年男性，发热伴肩、膝等多关节肿胀及肌肉疼痛，抗感染治疗后效果差。给予小剂量激素治疗后，体温可降至正常，肌肉关节疼痛减轻。完善全身PET-CT检查后除外恶性肿瘤引起的发热。血化验提示血沉、CRP明显升高，右侧肩关节磁共振示：关节囊积液、腱鞘周围炎、肌腱周围炎。结合患者临床表现，在除外感染性、肿瘤等引起的发热后，且激素治疗反应好，诊断考虑：风湿性多肌痛。

（王　娟）