（一）病例特点

男性，52岁，干部。因“发热伴咳嗽、皮疹、双膝关节肿痛10天”，于2014年1月入院。患者诉于2014年1月10日受凉后开始出现畏寒发热，无寒战，最高体温40℃，以干咳为主，无鼻塞流涕，发热时伴随全身红色皮疹，双膝关节肿痛，体温恢复后全身皮疹及关节肿痛随之减轻。曾在门诊部予左氧氟沙星输注3天效果不佳，遂至309医院住院治疗，行胸部CT提示双下肺模糊斑片影，考虑轻度感染。给予美罗培南+口服莫西沙星抗感染治疗1周，效果欠佳，仍有发热，为进一步诊治来我院门诊，查血常规：白细胞计数20.00×10⁹/L↑、中性粒细胞0.901↑、嗜酸性粒细胞0.009↓、C反应蛋白测定9.5mg/dl↑、血小板计数283×10⁹/L，门诊以“发热待查”收住院。患者目前精神状态一般，体力欠佳，食欲正常，睡眠一般，体重无明显变化，大、小便正常。1985年诊断“肺结核”，抗结核治疗3月（具体不详）后复查治愈。1992年诊断为“乙型肝炎病毒携带者”，未行治疗。2004年患者诊断“高血压病”，血压在150~160/90~95mmHg，一直服用北京降压零号1片/日，自诉血压控制可。2013年6月出现颜面部红色斑丘疹，瘙痒明显，并逐渐增多，扩及胸部及四肢，至广安门中医院及西苑中医院，考虑“湿疹”，给予中药治疗。对青霉素过敏，曾出现过敏性休克，否认食物过敏史。

（二）入院查体

T 38.9℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 146/80mmHg。颜面部及胸部及四肢可见斑丘疹，底部皮肤变红，并可见散在皮肤破溃及结痂，全身浅表淋巴结未确切触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝脾未触及，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

血常规白细胞计数15.22×10⁹/L↑、中性粒细胞0.791↑、C反应蛋白测定3.09mg/dl↑、淋巴细胞0.125↓、嗜酸粒细胞直接计数0.57×10⁹/L↑、血小板计数279×10⁹/L，乙型肝炎病毒（HBV）DNA测定 7.71E+1IU/ml↑，结核三项、TBsopt均阴性，血培养3次未见细菌及真菌，自身抗体11项、抗核抗体5项及风湿三项均阴性，肿瘤标志物血清铁蛋白≥2000.00ng/ml↑，乳酸脱氢酶422.9U/L↑；骨穿骨髓象及血象检查报告提示：骨髓增生活跃，粒系占75.6%，可见病态，红系占13.2%，巨核细胞各型可见，中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高。PET-CT示：双颈部、锁骨区、腋窝、肝门、腹膜后、髂外血管区、腹股沟多发增大并高代谢淋巴结，综合以上所见，淋巴瘤不除外（图1）。

图1 PET/CT检查

淋巴结穿刺结果：（右侧颈部）少许淋巴组织增生性病变，未见明显淋巴结结构，部分细胞稍大，有轻度异型性，混杂以小的成熟淋巴细胞并可见核碎的细胞，免疫组化显示CD68和MPO有多量阳性（图2、图3、图4），结论：（右颈部淋巴结）组织细胞坏死性淋巴结炎。

图2 淋巴结穿刺病理

图3 淋巴结穿刺病理

图4 淋巴结穿刺病理

双下肺炎；间质性肺疾病？结缔组织病？左下肺结节良性可能；湿疹；血液系统疾病待排；高血压病；慢性乙型肝炎。

患者入院后完善相关检查，给予左氧氟沙星抗感染及退热对症治疗。明确诊断后请血液科建议给予激素治疗，甲泼尼龙治疗6天体温恢复正常，复查超声示双颈部、锁骨上窝、双侧腋下及腹股沟区超声未见明显异常淋巴结。院外激素逐渐减量，血液科门诊随诊停用激素。302医院会诊考虑慢性乙型病毒性肝炎活动期，予恩替卡韦抗病毒，保肝等治疗。

1.组织坏死性淋巴结炎；2.肺炎（陈旧性）；3.高血压病2级中危；4.慢性乙型病毒性肝炎活动期；5.心律失常（阵发性房性期前收缩、室性期前收缩）；6.湿疹。

组织坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL） 由日本学者 Kikuch 和Fujimoto于1972年首先报道，又称菊池病（Kikuch disease）。也称亚急性淋巴结炎、组织细胞增生性淋巴结炎等，可发生于各种年龄，尤以30岁以下青少年多见的自限性的非肿瘤性疾病，原因不明，因组织形态学与一些肿瘤性、非肿瘤性疾病有相似之处而易误诊。

在临床上可观察到HNL患者可伴发或转变为系统性红斑狼疮、成人Still病，还可伴发桥本氏甲状腺炎等，提示存在着免疫功能紊乱。也有一些研究表明，细胞凋亡和细胞因子（白介素、肿瘤坏死因子、γ-干扰素）可能参与了本病的发病过程。大多数坏死性淋巴结炎患者发病前曾有上呼吸道病毒感染史，许多病原体被推测为HNL的致病因子，包括EB病毒、人类疱疹病毒6和8、人类免疫缺陷病毒、细小病毒B19、副黏液病毒、副流感病毒、弓形虫及一些细菌等。

常见临床表现包括发热（高达40℃）、淋巴结肿大、关节痛、肝脾大、皮疹，部分病人会出现腮腺肿大、肌痛、无菌性脑膜炎、疲乏等，其中淋巴结肿大多发生于单侧颈部，也有部分患者同时侵犯双侧颈部或腋下淋巴结，其他部位包括锁骨上窝、纵隔、腹股沟、腮腺内、腹腔、胰腺周围、腹膜后。咽后淋巴结肿大甚至可以引起吞咽困难、体重下降。

实验室检查包括血白细胞减少，血沉增快、贫血、肝功能异常等。HNL的诊断主要依靠淋巴结病理检查。多数淋巴结小于2cm，切面可见坏死斑点。病理改变可分为3个阶段：增生期、坏死期及假瘤形成期。其组织病理学特征为：局限于皮质和旁皮质区的凝固性坏死，部分或完全丧失滤泡结构，具有显著的核碎裂，组织细胞及淋巴细胞反应性增生，有淋巴细胞母细胞化现象；免疫组化显示其内组织细胞CD68及MPO阳性。

参照血液病鉴别诊断学，组织坏死性淋巴结炎诊断参考标准：①主要表现：大多白细胞减少；发热；以颈部为主的淋巴结肿大，随发热程度消长，抗生素治疗无效。②次要表现：不定型皮疹或红斑；关节痛；（肝、脾可大）；红细胞沉降率快；结核菌素试验阴性；血生化AST、ALT 、LDH升高，C反应蛋白阳性。③肿大淋巴结病理活检：皮质区广泛凝固性坏死，组织细胞增生，明显吞噬细胞碎片，无中性粒细胞浸润。

需注意与结核、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等疾病鉴别。结核也为凝固性坏死，但结核为干酪样坏死，更为彻底，呈红染的颗粒状，少有核碎片，再结合临床其他检查予以排除；坏死性淋巴结炎常常是先发热，而后淋巴结肿大或缩小伴疼痛或压痛，可自愈也是本病的鉴别点；而淋巴瘤、恶组等恶性肿瘤的淋巴结是进行性增生肿大，后低热，无疼痛或压痛的特点，而且也不会自愈，基因重排有助于进一步鉴别恶性疾病。

本病抗生素治疗无效，激素治疗效果明显也是这种疾病临床特点。虽病程一定自限性，多数患者的症状和体征可在1~4个月内缓解，但文献报道复发率为4%~27%。病情较重的患者主要表现为持续发热且体温较高，可用激素治疗。有关泼尼松的剂量和疗程目前国内尚无标准，常用0.5~1.0mg/（kg·d），症状缓解后逐渐减量。国外多主张疗程为2周，国内认为较长疗程能减少复发率，一般主张4~6周，也有主张3个月。对于重症患者也可加用免疫球蛋白治疗。

（苏宪灵）