临床特点

现病史：女性，59岁，退休职工。主因咳嗽、咳痰伴活动喘憋2个月余，于2015年11月6日入院。患者2015年9月出现咳嗽、咳黄色痰，伴有活动后喘憋，无发热、头痛、头晕，无胸痛，无肩背部放射性疼痛，无腹痛、腹泻，患者就诊于内蒙古自治区人民医院查血常规示白细胞4.46×10⁹/L，中性粒细胞61%，行胸部CT检查（2015年10月13日）示双下肺多发斑片状模糊影，诊断“大叶性肺炎”，给予“头孢孟多、多西环素”（剂量不详）抗感染治疗，复查肺部CT（2015年10月29日）示双肺多发斑片状模糊及实变影，较前进展，考虑炎症。支气管镜检查（2015年11月2日）未见明显异常。患者症状较前无明显改善，就诊于我院门诊，为进一步诊治收入院。

既往史：银屑病病史10余年，自服“阿维A胶囊”治疗。发现血压升高1年余，血压最高150/70mmHg，自服硝苯地平缓释片（剂量不详）降压治疗，近半年未服药，平时未规律监测血压。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认心脏病、消化系统疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史及家族史：生于内蒙古呼和浩特市，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。有近期养狗和养鸟史。否认家族中传染病及遗传病史。

入院查体：T 36.4℃，P 80次 /分，R 26次/分，BP 105/60mmHg。正常面容，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及皮疹，右侧腹股沟可触及一个2.0cm×0.5cm大小肿大淋巴结。双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏、腹部、四肢及神经系统检查无明显异常。

1.肺部阴影性质待查：肺部感染？间质性肺病？；2. 高血压病1级（高危）；3. 银屑病；4. 肝囊肿。

患者入院后完善相关检查及检验，血常规示白细胞4.46×10⁹/L，中性粒细胞61%，肿瘤标志物：CA125 41.54U/ml↑、CYFRA21-1 5.88ng/ml↑。动脉血气（吸氧 29%）示：pH 7.439，PCO₂ 40.3mmHg，PO₂ 74.2mmHg，SO₂ 94.7%。肺部 CT（2015年 11月 6日）示双肺多发斑片状模糊及实变影。给予吸氧、止咳化痰，莫西沙星抗感染治疗。肺功能（2015年11月9日）提示中度限制性通气功能障碍。于2015年11月16日行支气管镜检查及肺泡盥洗，内镜诊断：支气管镜下未见明显异常，肺泡盥洗（生理盐水100ml，回收50ml）：中性粒细胞 15%，嗜酸性粒细胞7%，淋巴细胞3%，巨噬细胞75%，细胞总数0.6×10⁶个。2015年11月20日行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理可见纤维组织增生及炎细胞浸润（图1）。

图1 肺穿刺活检病理

患者诊断“间质性肺疾病：非特异性间质性肺炎可能性大”，2015年12月2日起予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg 1次/日）冲击3天，2015年12月5日改为甲泼尼松龙片40mg 1次/日口服，并辅以乙酰半胱氨酸、吡非尼酮治疗。复查血气分析提示氧分压较前明显改善。2015年12月21日复查肺部CT（图2）示双肺较前明显吸收好转，肺功能提示轻度限制性通气功能障碍，较前好转。患者活动后呼吸困难、咳嗽、咳痰较前明显好转。嘱出院继续口服甲泼尼松龙片40mg 1次/日至少3周，定期复查肺部CT，呼吸科门诊随诊。

图2 2015-12-21复查肺部CT示双肺较前明显吸收好转

1.间质性肺疾病：非特异性间质性肺炎可能性大；2. 高血压病1级（高危）；3. 银屑病；4. 肝囊肿；5. 高脂血症。

1.定义

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）^［1］是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung diseases，DPLD）。ILD不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。主要表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。

2.分类

目前国际上将ILD/DPLD分为四类：

（1）已知病因的DPLD

如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性（铍、石棉）DPLD或胶原血管病的肺表现等。

（2）特发性间质性肺炎

特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP），包括6种临床病理类型：特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）/寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonitis，UIP），非特异性间质性肺炎（non-specificinterstitialpneumonia，NSIP），隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）/机化性肺炎（organized pneumonia，OP），急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）/弥漫性肺泡损伤（Diffuse alverolar damage，DAD），呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease，RBILD）/呼吸性细支气管炎（respiratory bronchiole，RB），脱屑性间质性肺炎（desquamative interstitial pneumonia，DIP）。

（3）肉芽肿性DPLD

如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等。

（4）其他少见的DPLD

如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。

3.诊断

（1）病史、职业史

ILD中约1/3致病原因已明确，其中以职业环境接触外源性抗原为主，所以患者职业史、用药史可能提供重要的诊断线索。

（2）临床表现

多为隐袭性起病，主要症状为干咳和劳力性气促。随着病情进展出现渐进性加重的劳力性呼吸困难。主要体征为呼吸浅快，以双下肺为主的爆裂音，杵状指（趾），晚期可出现呼吸衰竭或（和）心力衰竭。

（3）影像学检查

胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、肺纹理增多。病变进一步发展，可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等，晚期呈蜂窝肺样改变，病变常累及双肺。

（4）肺功能检查

特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。

（5）支气管肺泡灌洗

对BAL收集的肺泡灌洗液进行细胞分类及上清液中纤维连结蛋白、白介素及其受体等的生化、免疫测定，对ILD的诊断、活动性判断及疗效评估有一定价值。

（6）肺组织活检

经支气管肺活检（TBLB）创伤性小，费用较低，但因取材标本小，其总体诊断率约为25%。开胸肺活检（OLB）的取材理想，对明确ILD类型、致病因子及研究发病机制均有重要价值，但创伤大，医疗费用高，重症ILD患者难以承受。电视辅助胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、并发症轻的优点，与OLB有相似的诊断价值，应成为今后ILD诊断的重要手段。

4.治疗

采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗。其他治疗药物包括吡非尼酮，N-乙酰半胱氨酸等。

本病例分析：

本患者为中年女性，咳嗽，咳痰，活动后活动喘憋，进行性加重，病程2月余。发病初期有呼吸道感染病史，有银屑病病史，有宠物接触史。患者院外肺部CT提示双肺下叶多发斑片状模糊影，以胸膜下为主，外院考虑肺部感染，予以头孢类抗生素抗感染治疗两周后，复查CT显示病变较前进展。患者发病以来无发热，感染指标无明显升高，查体听诊可闻及吸气相Velcro啰音，动脉血气示低氧血症，肺CT示双肺弥漫性病变，以双下肺、胸膜下为著。气管镜检查及盥洗示：中性粒细胞15%，嗜酸性粒细胞7%，淋巴细胞3%，巨噬细胞75%。CT引导下肺穿刺活检提示：肺少许穿刺组织，见纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。结合患者病史、症状、体征、辅助检查、影像学检查及组织病理结果考虑间质性肺炎可能性大。

该疾病需与机化性肺炎（COP）鉴别^［2］：①病程：NSIP为亚急性或慢性病程，COP为亚急性病程，二者均有咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难；②影像学特点：NSIP患者肺部CT表现为双下肺、胸膜下、基底段磨玻璃影，也可见实变影及网格影，COP患者肺部CT可见胸膜下或支气管血管分布的肺实变影，不伴有支气管充气征，其次为磨玻璃影，少见结节影及外周分布的网格影；③病理：NSIP可见纤维组织增生及炎细胞浸润，COP可见机化灶；④治疗：均对激素敏感；⑤预后：NSIP预后不明，5年死亡率小于10%，COP死亡率也较低。

本例患者经甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg 1次/日）冲击3天，甲泼尼松龙片40mg 1次/日口服，并辅以乙酰半胱氨酸、吡非尼酮治疗后，患者活动后呼吸困难、咳嗽、咳痰较前明显好转，血气低氧血症较前改善，肺功能提示轻度限制性通气功能障碍，肺部CT示双肺病灶较前明显吸收。

（许 阳）