（一）临床特点

李兰中，男，56岁，汉族，于2014年12月22日17∶50入院。

主诉：咳嗽、咳痰1月余，加重伴咯血、发热17天。

现病史：患者于1月前受凉后出现咳嗽、咳灰白色黏痰，无发热、寒战等不适，于当地医院就诊，考虑“肺炎”，予抗感染对症输液治疗13天（具体药物不详），未见好转。2014年12月4日患者感咳嗽加重，伴有咯血，色鲜红，量不多，伴发热，最高体温39.4℃，伴有活动后胸闷、憋气及左侧胸部疼痛感，无放射性，于昌平区中西医结合医院胸CT检查发现双肺多发感染伴空洞形成，考虑结核。2014年12月5日就诊309医院，予对症抗感染（头孢及青霉素类），降糖，纠正酮症酸中毒及异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺，诊断性抗结核治疗13天，症状未见减轻，并予左侧胸腔穿刺引流出约400ml淡黄色液体，经全面检查排除肺结核，复查胸CT未见好转。患者2014年12月18日就诊我院急诊科，予美罗培南及莫西沙星抗感染，输白蛋白纠正低蛋白血症，雾化止咳、化痰等对症治疗4天，症状略缓解，无咯血，但仍发热，最高体温39℃，今为进一步治疗转来我科。患者目前精神状态良好，乏力，食欲差，睡眠正常，体重明显降低，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。

既往史：患者既往糖尿病病史5年，未规范治疗，间断服药治疗，空腹血糖8~9mmol/L，患者自诉有丙肝病史8年。

个人史：生于河南固始县，久居于本地，吸烟20年，约每日10支，现未戒烟，偶有少量饮酒。

已婚，适龄结婚，配偶健康状况良好，已育有1男1女，子女健康状况良好。

家族史：家族中无传染病及遗传病史。

（二）体格检查

体温：38.9℃，脉搏：99次 /分，呼吸：26 次/分，血压：135/85mmHg。消瘦，神志清醒，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音，未及胸膜摩擦音，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏、脾脏未触及，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双下肢可及凹陷水肿。

（三）化验及特殊检查

2014年12月18日（我院）胸部CT检查示：胸廓正常，右肺上叶可见小空洞影，未见液平，左肺可见多个厚壁空洞影，内无液平，双侧胸腔可见液体密度影，心包可见积液影（图1）。

图1 2014-12-18胸部CT

2014年12月22日（我院）血常规：白细胞计数10.15×10⁹/L↑、中性粒细胞0.759↑、红细胞计数3.22×10¹²/L↓、血红蛋白测定94g/L↓、C反应蛋白测定4.92mg/dl↑。

1.发热待查：肺部感染？肺脓肿？肺结核？2.2型糖尿病；3.低蛋白血症；4.胸腔积液；5.心包积液；6.丙型肝炎。

给予莫西沙星、美罗培南、替考拉宁、伏立康唑抗感染治疗，皮下注射胰岛素控制血糖，化痰、吸氧、加强营养等对症治疗。

完善各项检查：痰涂片见卵圆真菌孢子、痰及气管吸出物培养见肠球菌属、痰培养见光滑念珠菌；结核抗体及T-SPOT阴性；G试验阴性；查ANCA（-）及自身抗体指标不高，排除风湿免疫相关疾病；肿瘤标记物血和胸水CYFRA21-1升高；头颅CT鼻窦未见明显异常。12月23日气管镜检查：左上叶各支气管见黄白脓性分泌物，固有上叶外压狭窄；左下叶背段外压狭窄，于左上叶吸取分泌物送检，20ml生理盐水灌洗，回收15ml送检。

12月29日复查肺CT肺部阴影吸收不明显（图2）。抗感染治疗方案调整为哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺、两性霉素B雾化及静滴。

图2 2014-12-29胸部CT

12月31日再次行气管镜检查：于左肺固有上叶后段见痰栓，以保护性毛刷刷检送培养（图3-3黑色箭头所示）；于左肺上叶下舌段盲检送病理（图3白色箭头所示）。

图3 2017-12-31气管镜检查

毛刷刷检培养结果回报为丝状真菌（图4A）；病理结果回报为炎性渗出组织内可见真菌孢子及菌丝，不除外毛霉菌（图4B）。

图4 A.毛刷刷检培养结果；B.病理结果

毛刷刷检培养结果及病理结果

后经微生物科鉴定为根霉。明确致病原后继续两性霉素B治疗，逐渐停用其他抗生素，病人咳嗽、胸闷等症状逐渐缓解，营养状况改善，血糖控制理想。2015年2月2日复查肺CT提示空洞逐渐闭合、吸收（图5）。

图5 2015-2-2胸部CT

1.肺部真菌感染（根霉）；2. 2型糖尿病；3. 丙型肝炎。

1.患者有糖尿病，未能很好控制血糖，出现酮症，易发生感染。出现咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短，肺CT提示双肺多发空洞。真菌感染，尤其是曲霉和接合菌感染，有嗜血管性，造成血管闭塞，肺组织坏死形成空洞而出现咯血。

2.气管镜留取下呼吸道分泌物、保护性毛刷刷检、组织活检对于明确肺部感染致病原是有诊断价值的，但肺活检要避免大咯血的风险。

3.曲霉的菌丝相对较细，有隔膜，分叉角度小于90°；接合菌包括毛霉和根霉，菌丝相对粗大，少隔膜或无隔膜，分叉呈直角，细胞壁的成分中缺乏葡聚糖和半乳甘露聚糖，所以G和GM试验是阴性。

4.两性霉素B及脂质体是治疗接合菌的一线药物，新型广谱的三唑类抗真菌药-泊沙康唑也有效，与两性霉素B联合可增强抗菌活性，棘白菌素体外实验显示对接合菌没有活性，但该药与两性霉素B有协调作用。

5.正常血清的酸碱度可抑制接合菌的生长，酮症酸中毒时，运铁蛋白转运铁的能力受抑制，血清中游离铁负荷增加，利于接合菌的生长，所以在抗真菌的同时控制好血糖和纠正酸中毒。

（张歆刚）