女性，65岁。

维持性血液透析10年，间断双下肢不适感2年，加重2个月。

10年前因“慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期”开始血液透析治疗至今。伴高血压、贫血和肾性骨病，规律药物治疗。血液透析每周2~3次，每次4小时。2年前无明显原因间断出现双下肢不适感，表现为难以形容的酸麻、沉胀，似触电样感、蚁走感，常于静息及夜间发作，经主动活动双腿或拳捶、拍打、捏掐双腿，上述症状可减轻，未诊治。近两月来，症状加重，任何方式都难以缓解，必须下床行走至疲劳，方可勉强入睡，偶有彻夜不眠。在接受血液透析治疗时，患者在床上不停地翻身，按摩、活动下肢，甚至多次使用地西泮5~10mg静脉推注镇静，才得以保障透析治疗的顺利进行。为进一步诊治入院。

无特殊。

体温36.5℃，脉搏 78次/分，呼吸 24次/分，血压 130/80mmHg；神清语利，慢性病容；心肺腹查体未见明显异常；双下肢未见皮疹、抓痕，无可凹性水肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统查体未见明显异常，病理征均阴性。

入院后实验室检查：Hb 116g/L、WBC 8.2×10⁹/L、PLT 209×10⁹/L；血生化：ALB 35g/L，透析前 SCr 802.8μmol/L、BUN 26.1mmol/L，透析后 SCr 256.47μmol/L、BUN 8.5mmol/L；Kt/V 1.3；铁蛋白 235ng/mL，转铁蛋白饱和度 22%；维生素B₁₂水平＞500pg/ml，叶酸6ng/ml；双下肢血管彩超未见明显异常；双下肢肌电图示感觉、运动神经传导正常。

不安腿综合征

慢性肾小球肾炎　慢性肾脏病5期　维持性血液透析　肾性贫血　矿物质和骨代谢异常　肾性高血压

患者老年女性，慢性肾脏病，维持性血液透析，伴有高血压、贫血和肾性骨病等并发症。主要表现为双下肢不适感，静息状态时发作，需要不停活动双下肢来缓解症状，严重时影响睡眠，甚至影响血液透析治疗。

该上述临床特点符合不安腿综合征的四条基本诊断标准：①双腿不适感促使腿部活动；②休息或静息时症状出现或加重；③持续活动后，症状部分或全部缓解；④症状总是在夜间加重。患者没有此类遗传病的家族史，已经绝经，否认糖尿病史，铁储备充足，没有血管闭塞的证据，没有外周神经病变的证据，不支持这类疾病所致。经过鉴别诊断，考虑继发性不安腿综合征，与尿毒症相关的可能性大。给予多巴胺能药物（息宁）治疗，起始剂量为卡比多巴12.5mg＋左旋多巴50mg，睡前服用，症状有明显缓解出院。连续服用1个月后，由于复发，药物加量为卡比多巴25mg＋左旋多巴100mg，症状得以控制。

不安腿综合征

慢性肾小球肾炎 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 肾性贫血 矿物质和骨代谢异常 肾性高血压

不安腿综合征（restless leg syndrome，RLS）是一类常见的神经系统感觉运动障碍性疾病。该疾病的临床症状不仅呈现昼夜节律变化的特点，而且随着时间推移，症状呈现逐渐加重的过程，往往会影响患者的夜间睡眠，导致白天疲乏无力，工作效率低下，明显降低其生活质量。RLS在普通人群中发病率为 5%，而在透析患者中，其发病率可以高达 6.6%~21.5%。据报道，大约20%的血液透析患者在透析时，因为不安腿发作而不得不提前结束治疗；40%~50%存在不安腿综合征导致的睡眠障碍。

根据国际不安腿综合征研究小组的诊断标准，不安腿综合征的诊断标准分为四条基本诊断标准和三条辅助诊断标准。简而言之，基本诊断标准包括，常因不适感而有活动双腿的欲望、静息诱发症状，活动时可缓解及夜间症状加剧。辅助诊断标准包括一级亲属有类似病史、左旋多巴或者多巴胺受体激动剂治疗有效以及多数在睡眠中伴发周期性肢体运动。当然，除了存在以上特点，还需要除外睡眠相关的肌肉痉挛、抗精神病药物致静坐不能、间歇性跛行、周围神经病等疾病，方可诊断为RLS。从病因上分析，RLS分为原发性和继发性两种。继发因素包括缺铁、怀孕、慢性肾衰竭等。本例患者典型症状符合以上四条基本诊断标准，无遗传病家族史，因慢性肾衰竭接受维持性血液透析治疗，合并肾性贫血等并发症，故考虑为继发性不安腿综合征，经过多巴胺能药物治疗有效，也进一步肯定了该诊断。

RLS的发病机制尚不明确。在帕金森病患者中，RLS发生率高。通过脑MRI检查，在RLS患者中也发现了类似帕金森病的病变——黑质纹状体病变，而且多巴胺能药物治疗有效，由此推断可能是由于中枢多巴胺功能障碍引发的一系列症状，针对这一病变，给予患者多巴胺能药物对症治疗。继之有学者发现，铁是多巴胺产生的限速酶——酪氨酸羟化酶的辅因子。在铁缺乏时，多巴胺转运蛋白功能下降，或者RLS患者血清铁转移到脑中枢的功能发生障碍，建议补铁治疗。但大剂量静脉补铁治疗仅对患有终末期肾病的RLS患者有效，这一疗效并未见于肾功能正常的不安腿综合征患者。由于多巴胺能药物长期大量治疗后带来症状的进一步恶化是治疗RLS的主要问题，于是推荐小剂量多巴胺受体激动剂为中度至重度RLS的一线治疗。但是，同样面临治疗剂量不得不逐渐提高，症状逐渐加重的困窘。经过脑PET研究发现，RLS患者大脑内源性阿片类物质释放增多，由此推测阿片类药物可能通过竞争性抑制内源性阿片类受体系统达到治疗目的，目前已成为治疗该病的二线药物，主要用于症状较重的RLS患者。其他的选择还有，苯二氮 䓬 䓬类药物和抗惊厥药物。前者的治疗效果轻微，其治疗作用可能通过调节睡眠起作用，而非直接抑制RLS的症状。抗惊厥药物主要用于治疗伴有疼痛或由疼痛疾病所致RLS的患者。除药物治疗外，也有部分病例报道提示血液滤过或者血液灌流可能辅助缓解不安腿症状，认为与某些中大分子尿毒症毒素的清除有关，尚有待研究。伊朗有学者进行了随机对照研究，发现抗癫痫药物加巴喷丁（透析当日睡前2小时服用200mg）可以发挥类似多巴胺能药物的作用，不仅缓解血液透析患者的不安腿症状，同时可以改善睡眠，可以作为透析患者不安腿综合征治疗的不错之选。

1.不安腿综合征的典型临床表现及其基本诊断标准，包括常因不适感而有活动双腿的欲望，静息诱发症状，活动时可缓解，夜间症状加剧。

2.不安腿综合征的主要治疗包括补铁、多巴胺能药物、多巴胺受体激动剂、阿片类、抗惊厥类药物或抗癫痫类药物等。

（刘　莉　周福德）