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已收藏女性，70岁。
确诊2型糖尿病30年，持续不卧床腹膜透析6年，间断低血压2年余。
30年前确诊为2型糖尿病，10余年前出现糖尿病肾病，6年前开始腹膜透析治疗。患者进入透析时服用硝苯地平控释片（拜新同）30mg每日2次及偶尔加用硝苯地平 10mg控制血压于 130~150/60~80mmHg，体重 61.5kg，尿量 700~900ml，透析超滤控制于 100ml左右。进入透析2个月后血压较容易控制，硝苯地平控释片（拜新同）减量至30mg每日1次，血压控制于120~140/60~80mmHg。此后约4年随患者血压变化加用了贝那普利（洛汀新），血压可控制于正常范围。2年余前，随着患者残肾功能逐渐下降，尿量减少，遂加用呋塞米，尿量可维持于1 000ml左右，同时患者逐渐出现营养不良，血白蛋白下降至35g/L以下，体重下降至58~60kg，血压也呈下降趋势，100~110/50~60mmHg，随即停用硝苯地平控释片（拜新同）及贝那普利（洛汀新），但血压仍偏低，100~120/50~70mmHg。遂停用呋塞米，适当上调体重，血压升高至120/60mmHg左右。此后数月内体重逐渐升高达 66~67kg，下肢水肿达 2度，而血压再次逐渐降低，不使用降压药情况下血压 70~100/40~60mmHg。为进一步诊治收入院。
高血压20余年，冠心病20年。
BP 100/60mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，神清，自主体位，颈静脉无怒张，心界叩诊向左扩大，心律齐，心尖部3/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿啰音，腹软，无压痛，双下肢1度水肿。
低血压原因待查
2型糖尿病 糖尿病肾病5期 慢性肾脏病5期 持续不卧床腹膜透析
冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心律 心脏扩大 心功能Ⅱ级（NYHA分级）
患者呈低血压状态，检查立卧位血压，立位较卧位收缩压下降 20mmHg，舒张压下降15mmHg；超声心动图检查发现左心室射血分数下降为45%。经适当增加超滤量和白蛋白输注后，在体重稍有下降的情况下，水肿明显减轻，低血压逐渐好转，维持 100/60mmHg左右，生物电阻抗显示细胞外液/总体水比值降低。后又加用盐酸米多君2.5mg每日3次，血压目前维持于100~110/60~70mmHg。图87-1所示为体重与血压的变化情况。
图1 血压及体重变化趋势图
2型糖尿病 糖尿病肾病5期 慢性肾脏病5期 持续不卧床腹膜透析糖尿病自主神经病变
冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心律 心脏扩大 心功能Ⅱ级（NYHA分级）
低血压
腹膜透析治疗对血流动力学影响较小，从理论上讲低血压发生可能较少。但根据既往文献报道，以收缩压低于100mmHg为标准，则低血压发生率并不低，12%~25%。
相较于血液透析而言，对腹透低血压的发生机制探讨较少，一般认为可能主要由以下三种原因导致。①最常见的是循环血容量不足，往往见于超滤过多及其伴随的钠排出增加，限盐过度或过度利尿。该患者在透析龄3年余时，为应对尿量下降伴随的容量负荷加用了速尿，随着尿量增加和体重下降，血压也开始下降，甚至毋需再使用降压药物。回顾血生化检查发现血钠开始下降，血钾也较前下降，提示患者经利尿排出了过多的钾和钠。而既往研究发现，低钾血症时机体醛固酮产生减少，从而导致尿钠和肠道钠重吸收减少，血容量更容易下降。另外随着残肾功能下降，患者逐渐出现营养不良，低白蛋白血症，继之引起体液重新分布，体液较容易积聚于组织间隙，进一步降低有效循环血量，而且随着尿量减少，增加透析超滤可能会伴随着更多的醛固酮清除，导致钠重吸收进一步减少。上述情况均会直接或间接引起循环血容量不足。该患者在输注白蛋白提高胶体渗透压后，水肿减轻伴随血压升高，进一步证实体液重新分布是出现低血压的重要原因。②另一个较常见的原因是心功能不全。该患者在出现低血压后通过调整超滤量逐渐增加体重，增加约2kg时，血压确实较前增高，但随着体重继续增加，最高增加达5kg，患者血压再次徘徊于低血压边缘。结合该患者冠心病病史、超声心动图及生物电阻抗表现考虑该患者存在心功能不全引起的低血压。实验性增加超滤降低体重后血压有上升趋势。③第三个会引起低血压的原因是自主神经功能异常（糖尿病患者多见），该患者糖尿病多年，靶器官损害较突出，在容量负荷增加的同时立卧位血压检测呈阳性，高度怀疑存在自主神经功能异常。而盐酸米多君为选择性α1受体激动剂，主要通过收缩小动脉和小静脉，减少静脉容量，增加外周血管阻力和回心血量而减少低血压发生。该患者服用此药有效。
1.超滤过多及钠排出增加、过度限盐或利尿，低白蛋白血症时体液重新分布导致的循环血容量不足是腹膜透析患者发生低血压的最常见原因。
2.心功能不全及自主神经功能异常可导致低血压，多见于合并心血管病和糖尿病患者。
3.长程腹透中血压的稳定性有赖于我们对容量、心功能、残肾功能、营养状态等错综复杂的关系的理解和掌控。
（董捷 许戎 周福德）
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