男性，65岁。

维持性腹透1年，便秘3个月，发热、腹透液浑浊2天。

1年前因“糖尿病肾病、慢性肾脏病5期”行维持性腹膜透析治疗。3个月来出现便秘、排气减少伴腹胀，无呕吐。2天前突然出现腹透液浑浊伴腹痛、发热，就诊于我院急诊查血WBC 10.8×10⁹/L，血钾2.88mmol/L，CRP 126mg/L。腹透液常规：有核细胞数 5 000个/mm³，多形核白细胞占98%。腹部平片：双膈下未见游离气体，肠梗阻，结肠扩张为主；诊为“腹膜透析相关急性腹膜炎”，急诊予头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）1.5g每日1次及万古霉素（稳可信）0.5g每3天1次加入腹透液中，存腹6小时通便等对症支持治疗。1天前腹部CT：结肠内可见肠内容物，腹部未见明显肠管扩张，肠系膜及右结肠旁沟脂肪密度增高，提示腹膜炎。为进一步诊治收入院。

46年前患结核性胸膜炎，抗结核治疗半年。高血压、糖尿病 10余年。多关节肿痛 16年，1年前我院查RF及抗CCP抗体高效价阳性，双手MRI显示腕关节滑膜炎，确诊为类风湿关节炎（RA），建议予羟氯喹、来氟米特（爱若华）治疗，但患者未坚持用药。20天前多关节肿痛、ESR及CRP升高，考虑RA活动，予泼尼松15mg/d口服。有 NSAIDS药长期服用史。

体温37℃，脉搏 72次/分，呼吸 18次/分，血压 160/90mmHg。痛苦面容，双下肺可闻及爆裂音。心律齐，心界向左下扩大，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，右中下腹压痛，反跳痛，肝浊音界位于右腋中线第5肋间，移动性浊音（＋）。腹透导管出口处无红肿、压痛及分泌物。双下肢无水肿。

RF 114IU/ml，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体＞200RU/ml；ANCA（－）。

腹透相关性腹膜炎（难治性）肠梗阻　肠穿孔可能性大？

2型糖尿病　糖尿病肾病Ⅴ期　持续不卧床腹膜透析

高血压病2级　很高危组　高血压性心脏病

类风湿关节炎

患者为老年男性，长期行腹膜透析治疗，其肾脏原发病考虑为糖尿病肾病。患者同时患有类风湿关节炎，目前处于疾病活动期。此次起病急，发生腹膜炎：①有腹膜炎症状和体征，尤其是腹痛、发热和透析液浑浊；②腹透液常规显示：白细胞＞100/mm³，多形核白细胞＞50%。CAPD相关性腹膜炎诊断明确。初始予头孢哌酮＋万古霉素治疗3天，腹膜炎症状无明显改善，将头孢哌酮换为美罗培南，经恰当的抗生素治疗5天后，患者症状无改善，引流液仍浑浊，腹水白细胞数及多形核比例居高不下（见表1），故诊为难治性腹膜炎。

表1 腹膜透析难治性腹膜炎并肠穿孔患者辅助检查

	d0（确诊）	d2	d3	d5	d7	d14
血 WBC（×109/L） 10.8 10.37 10.32 26.57 8.58 血NE% 86 87.3 85.8 92.5 82.4 ESR（mm/h） 97 41 血 ALB（g/L） 35 25.1 29.6 11.2 33.8 CRP（mg/L） 126 196 192 316 45 降钙素原（ng/ml） 5.04 3.64 6.24 0.35 腹透液 WBC（个/mm3） 5 000 1 500 1 450 2 350 腹透液多核WBC（%） 98 95 95 92 腹透液培养  无细菌生长 真菌（－） 结核菌（－） 屎肠球菌厌 氧杆菌 腹部平片  膈下未见游离 气体，肠梗阻 膈下未见游离 气体，结肠积气 明显减轻 双膈下游离气体 腹部CT  提示腹膜炎  腹腔内气体 密度影

d0（确诊）d2d3d5d7d14血 WBC（×10 ⁹/L） 10.8 10.37 10.32 26.57 8.58血NE% 86 87.3 85.8 92.5 82.4 ESR（mm/h） 97 41血 ALB（g/L） 35 25.1 29.6 11.2 33.8 CRP（mg/L） 126 196 192 316 45降钙素原（ng/ml） 5.04 3.64 6.24 0.35腹透液 WBC（个/mm ³） 5 000 1 500 1 450 2 350腹透液多核WBC（%） 98 95 95 92腹透液培养  无细菌生长真菌（－）结核菌（－）屎肠球菌厌氧杆菌腹部平片  膈下未见游离气体，肠梗阻膈下未见游离气体，结肠积气明显减轻双膈下游离气体腹部CT  提示腹膜炎  腹腔内气体密度影

难治性腹膜炎常见原因：①腹腔内脏器炎症或脏器穿孔；②致病菌为真菌、结核菌、革兰阴性杆菌或合并厌氧菌感染；③伴隧道炎；④细菌在透析管内繁殖形成生物膜等。此患者右中下腹压痛明显，不除腹腔外脏器炎症所致的腹膜炎。考虑到难治性腹膜炎应及时拔管，减少并发症和死亡率，并利于保存腹膜以备将来的腹膜透析，故于第6天在局麻下行腹透管拔除术，术中探查未发现腹腔有积脓及肠内容物，继续美罗培南和万古霉素治疗，并于第7天根据腹透液培养见厌氧菌加用甲硝唑抗感染。同时转为血透治疗。

拔管术后当晚患者持续性腹痛较前加重，呈右中下腹痉挛性剧痛难忍，并阵发性加重，伴有肛门排气、排稀水样便，腹痛不足以用肠梗阻及腹膜炎完全解释。体温较前升高，血压较前逐渐下降，查体发现肝浊音界消失，腹部平片提示双膈下游离气体，腹部CT显示腹腔内、肝周可见气体密度影，肠穿孔不除外（图1）；经外科急会诊高度怀疑肠穿孔，急诊剖腹探查。术中见盲肠-升结肠多处肠穿孔，行右半结肠切除、回肠造瘘术，回盲部切除标本送病理：肠壁内血管高度扩张淤血、水肿及灶状出血，并小动脉纤维素样变性、坏死及血栓形成，伴多处溃疡形成（两处溃疡，范围2cm×1.5cm）和多处肠穿孔（直径1~1.5cm），致广泛的急性浆膜炎。肠旁肠系膜内中小血管广泛淤血，部分动脉内膜有轻、中度不规则增厚、硬化，并有一个动脉内机化血栓；未见肿瘤和炎性肠病的表现，考虑为“缺血性肠病伴肠溃疡、肠穿孔”。

图1 腹部CT：腹腔内、肝周可见游离气体

术后予抗感染及营养支持治疗，患者伤口愈合出院。激素逐渐减量，并加用来氟米特（爱若华）治疗类风湿关节炎。随访9个月患者一般情况良好。

腹透相关性腹膜炎（难治性） 缺血性肠病 肠梗阻 肠穿孔

2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 持续不卧床腹膜透析

高血压病2级 很高危组 高血压性心脏病

类风湿关节炎

腹膜炎是腹膜透析的常见并发症，它可造成技术失败和住院，严重者致死。腹透相关性腹膜炎可继发于腹腔病变，包括脏器炎症、穿孔、疝嵌顿、脓肿等等，临床表现为难治性腹膜炎。因脏器病变的症状常常被腹膜炎所掩盖，易被漏诊。原因：①腹部症状不典型，如疼痛部位；②已使用抗生素使症状延迟出现；③腹透液灌洗影响脓肿形成，降低了影像检查的敏感性。此患者虽然右中下腹压痛明显，在拔管术前已被疑诊存在右侧脏器炎症，但一直到拔管后出现肠穿孔才得以明确。结合本例病程经过及既往文献，继发于脏器病变的腹膜炎有如下特点：①外周血白细胞计数持续显著升高；②腹透液白细胞计数和多型核白细胞百分比较高；③腹透液培养见多种肠道微生物，尤其是厌氧菌生长，提示可能存在如坏疽性胆囊炎、憩室炎，阑尾炎，缺血性肠病等脏器病变所致内脏穿孔；④抗菌及拔管等常规治疗无效或不能完全缓解；⑤胸片和（或）立位腹平片和（或）腹部CT，尤其是腹部CT见多量游离气体有助于确诊。当疑诊腹膜炎合并存在脏器病变时，必须密切监测临床症状、实验室、及X线检查的动态变化，一旦考虑内脏穿孔，应及早行剖腹探查术，延迟诊治将增加病人的死亡率。

腹透相关性腹膜炎由胃肠道血管病变致肠穿孔引起者鲜有报道。结合术后病理，本例患者肠道缺血、穿孔主要为类风湿血管炎所致。胃肠道穿孔是RA一种少见但严重并发症，非甾体类抗炎药（NSAIDS）、皮质类固醇药物导致的消化性溃疡、类风湿血管炎等是常见病因。胃肠道血管炎最常累及下消化道，可引起缺血性溃疡、梗死、穿孔。其典型病理特征为血管壁纤维素样变性和坏死。此外，本例患者多年糖尿病并发了肠道大、小血管病变，病理表现为血管内膜、基底膜增厚，造成管腔狭窄甚至闭塞，也可促使肠缺血、肠坏死并肠穿孔。

1.腹透患者难治性腹膜炎可能继发于腹腔脏器病变。

2.腹透液培养中有多种肠道微生物生长，尤其存在厌氧菌生长，以及腹部CT示腹腔内有游离气体提示内脏穿孔。

（张宜苗　董　捷　周福德）