女性，49岁，

维持性腹膜透析3年，干咳伴低热6天。

3年前因糖尿病肾病导致终末期肾衰竭开始腹膜透析治疗。目前每天透析3次，1.5%葡萄糖腹膜透析液，因个人原因每次灌入量为1 500ml，存腹4~5小时。透析充分性不达标，Kt/V为1.5。6天前，无诱因出现干咳、无痰，伴有午后低热，体温 37.8℃，无寒战、畏寒，自觉明显乏力，食欲减退。就诊于当地医院，胸片提示右侧大量胸腔积液，给予头孢米诺钠静脉滴注1.0g/d，连续5天，热未退，乏力、食欲减退依旧，体重无明显变化，为进一步诊治入院。

2型糖尿病病史10年。高血压病史4年。无其他疾病史。

体温 36.5℃，脉搏 84次/分，呼吸 30次/分，血压 120/70mmHg，BMI 16kg/cm²。卧位，神清，精神差，慢性病容，营养不良。右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊浊音，肺底呼吸音消失；左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心脏、腹部查体无明显异常；双下肢明显可凹性水肿。

患者入院后相关实验室检查：Hb 102g/L（↓），WBC 7.92×10⁹/L，NE 80.6%，单核细胞 8.7%，PLT 370×10⁹/L（↑）；血生化检查：ALT 8.9IU/L，AST 30.6IU/L，TP 41.4g/L（↓），ALB 21.4g/L（↓），SCr 876μmol/L（↑），BUN 22.6mmol/L（↑），LDH 216U/L，CRP 98mg/L（↑），PCT 0.55ng/ml，ESR 120mm/h（↑）；胸片：右侧大量胸腔积液。入院次日行胸腔穿刺抽取淡黄色胸腔积液 600ml送检，提示：黎氏实验（＋），比重 1.031，细胞总数 17 500/μl，有核细胞数 560/μl，单核细胞 98%，多核细胞 2%，TP 38.6g/L，ALB 20.6g/L，葡萄糖 7.38mmol/L，LDH 253U/L，ADA 82.6U/L，CEA 24.1μg/L。胸腔积液抗酸杆菌染色（－）。胸腔积液培养（－）。皮肤结核菌素试验（－）。

右侧大量胸腔积液

2型糖尿病 糖尿病肾病5期 慢性肾脏病5期 持续不卧床腹膜透析

高血压病3级，很高危组

患者既往因糖尿病肾病导致的终末期肾脏病开始腹膜透析治疗多年，透析不充分，营养不良。此次起病急，干咳伴发热，以午后低热为主要表现，并伴有右侧大量胸腔积液，抗生素治疗效果差，病情较复杂，需要鉴别以下可能原因：①透析不充分；②胸腹漏；③结核性胸腔积液；④其他感染性胸腔积液。患者临床有午后低热，根据Light标准，胸腔积液表现为渗出性，单核细胞为主，胸腔积液ADA升高，血沉明显增快，抗生素治疗效果差，结合基础疾病为糖尿病肾病、慢性肾脏病5期，虽然抗酸杆菌染色阴性，仍应当怀疑结核性胸膜炎。胸腹漏的胸腔积液应为漏出性特点，透析不充分可以表现为渗出性，但不伴发热，胸腔积液ADA不高，故而，不支持胸腹漏和透析不充分的原因。此外，我们针对结核杆菌感染，进行了混合淋巴细胞培养＋γ-干扰素测定（T-SPOT）检测，结果提示阳性。至此，患者诊断为糖尿病肾病、慢性肾脏病5期、持续不卧床腹膜透析，合并结核性胸腔积液可能性大。

考虑患者体弱、营养差，进食少，而抗结核药物往往副作用较大，因此，在努力鼓励其增加透析剂量的基础上，采取逐渐增加抗结核治疗药物的方案试验性治疗。我们从莫西沙星（拜复乐）0.4g/次，每日一次开始观察，然后逐渐加用利福喷丁600mg/次，每周两次和异烟肼200mg/次，每日一次，形成三联抗结核方案至今4个月余。

患者体重稳定，乏力较前好转，消化道症状未见恶化。复查化验指标：Hb 106g/L（↓），ALT 8U/L，AST 12U/L，ALB 33.1g/L（↓），CRP 29.01mg/L（↑），ESR 126mm/h（↑）。两周后复查胸片，提示右侧胸腔积液量较前减少。

结核性胸膜炎

2型糖尿病 糖尿病肾病5期 慢性肾脏病5期 肾性贫血 持续不卧床腹膜透析

高血压病3级，很高危组

腹膜透析患者合并单侧胸腔积液常见原因包括透析不充分、胸腹漏、结核性胸腔积液或其他感染性胸腔积液。但当患者出现发热，抗生素治疗效果差时，需要警惕结核菌感染的可能性。慢性肾脏病5期患者合并结核感染的发生率较正常人明显升高（7.9~53.5倍），在发展中国家的患病率可高达6.08%~23.6%。此类患者往往由于消耗状态，可以导致严重营养不良，甚至危及生命。然而，此病一经诊断，经过及时合理的治疗，可以治愈，从而提高患者的生活质量，改变预后。其难点就在于此病往往起病隐袭，症状不典型，确诊手段匮乏，因此容易被忽视。

首先，透析患者肺外结核感染，占40%~51.6%，并且临床表现不特异，可以有多种症状，低热、咳嗽、体重下降、食欲减退、乏力和呼吸困难等。由此，增加了诊断难度，容易漏诊。

其次，结核菌感染的辅助诊断手段虽然很多，包括胸片、皮肤结核菌素试验（PPD）、血抗结核抗体检测、积液中腺苷脱氨酶水平测定、结核菌培养、结核分枝杆菌DNA的聚合酶链反应（PCR）和结核酶联免疫斑点试验（T-SPOT）。但是由于各个检查手段不同的局限性，仍然给结核菌感染的确诊造成了很大困难。透析患者多存在细胞免疫异常，PPD往往不能有正常的反应，多表现为假阴性，因此，不足以参考来确诊或排除结核菌感染。ADA的意义较大，敏感性和特异性均可达到90%左右，但仅适用于有浆膜腔积液的患者。结核菌培养特异性很高，可达100%，需要特定培养基，周期长、耗时；PCR敏感性高，但特异性差，未列为临床常规检测。西方报道T-SPOT敏感性和特异性均较高，但我国研究发现既往感染者多可阳性，对现症感染的诊断特异性差，有待进一步研究。

由此，寻找结核菌感染的高危人群，并进行针对性的筛查和检测很有必要。有帮助的临床提示包括，亚洲人、糖尿病患者、低BMI患者、高龄患者、开始透析一年内的患者、PPD阳性患者、胸部X线提示陈旧病灶等。活动性结核的诊断线索包括低热、盗汗、体重明显下降、增快的血沉、PPD阳性、浆膜腔积液ADA升高等。

1.长期透析患者为结核菌感染的高危人群，临床表现不典型，容易漏诊。

2.活动性结核的诊断线索包括低热、盗汗、体重明显下降、血沉快、PPD阳性、浆膜腔积液ADA升高等。

3.疑诊者可行试验性治疗。

（张宜苗　董　捷　周福德）