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已收藏女性，73岁。
持续不卧床腹膜透析治疗5.5年，腹痛伴透析液浑浊3天。
5.5年前因慢性肾盂肾炎、慢性肾脏病5期行持续不卧床腹膜透析治疗，过程顺利。3天前因腹痛、透析液浑浊就诊。急查腹透液常规示有核细胞240个/μl，多形核细胞占74%，留取腹透液培养同时开始给予头孢他啶1g/次，每日一次及万古霉素0.5g/次，每隔 3天一次治疗。治疗至第3天患者症状无改善，腹透液常规示有核细胞1 400个/μl，多形核细胞占90%，腹透液培养报告无细菌生长，复查腹透液涂片未找见细菌及真菌，同时腹平片检查发现低位肠梗阻，急诊收入院。
无特殊。
体温37℃，血压140/90mmHg，心肺无特殊，腹透管外口清洁干燥无渗液，腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝区浊音界存在，肠鸣音弱，1次/分，双下肢Ⅰ度水肿。
慢性肾脏病5期 持续不卧床腹膜透析 腹透相关腹膜炎 低位肠梗阻
住院后根据患者腹痛、透析液浑浊，腹透液常规提示有核细胞＞100个/μl，多形核细胞＞50%，考虑诊断腹膜炎明确。针对肠梗阻，给予禁食、补液、胃肠减压，抗生素调整为亚胺培南/西司他丁0.5g/次，每 12小时一次，及万古霉素0.5g/次，每隔3天一次治疗。患者症状逐渐好转，抗生素调整后第3天复查腹透液常规有核细胞80个/μl，多形核细胞占15%，考虑治疗有效继续上述抗生素治疗。用药至第6天，患者再次出现发热、腹痛，复查腹透液常规，有核细胞1 800个/μl，多形核细胞占85%，不除外真菌感染，急诊手术拔除腹透管。术后加用静脉氟康唑200mg每日一次抗真菌治疗。拔管后第3天腹透管腹内段培养回报有真菌生长，对氟康唑敏感。继续使用静脉氟康唑，术后1周患者腹痛、腹胀症状明显好转。氟康唑治疗共15天。
慢性肾脏病5期 持续不卧床腹膜透析 腹透相关真菌性腹膜炎 低位肠梗阻
虽然真菌性腹膜炎患病率较低，国外文献报道约占腹透相关性腹膜炎的3%~6%，但死亡率很高，不同文献报道15%~50%，应保持高度警惕性。以本中心为例，在2008—2011年258例次腹膜炎中，真菌性腹膜炎为6例（占2.4%），死亡率达50%，转为永久血液透析者占50%。
真菌性腹膜炎早期诊断困难，缘于其临床表现与细菌腹膜炎无差异，缺乏特异性实验室检查，且因真菌生长缓慢（几天到几周）导致真菌培养需更长的时间。腹膜透析引流液涂片染色发现菌丝或孢子虽有助于早期诊断腹膜炎，但须注意的是酵母菌（如粘红酵母）因无菌丝可能导致漏诊。目前早期诊断主要依靠临床线索，如近期使用抗生素治疗腹膜炎失败，应高度怀疑真菌性腹膜炎的诊断。该患者起病初期更换有效抗生素后临床症状缓解，考虑细菌性感染可能性大，而随后抗生素治疗中出现症状加重，遂高度怀疑真菌性腹膜炎，其腹透管路培养也证实为真菌感染。该患者还需警惕继发于腹腔脏器穿孔、炎症等的继发性腹膜炎。根据我科观察性研究的经验，继发性腹膜炎发病早期常可见粉红色腹水，而且多数表现为腹膜透析液持续浑浊不缓解，该患者可基本排除继发性腹膜炎。另外，对于有危险因素的患者更应提高对真菌性腹膜炎的警惕。常见的危险因素包括长程抗菌治疗史，文献报道50%~80%的真菌性腹膜炎患者在此前3个月内有广谱抗生素应用史。其他危险因素包括免疫抑制剂、营养不良、肠穿孔、憩室炎、糖尿病和肿瘤。
一旦真菌性腹膜炎确诊，可通过腹腔、静脉或口服三种途径给予抗真菌药物。目前对于具体药物的选择及剂量均无一致的建议，取决于患者的具体情况，结合培养结果调整治疗。但比药物治疗更重要的治疗是尽快拔管。来自澳大利亚的一项研究平均拔管时间为5天，死亡率9%；来自中国香港的一项研究平均拔管时间为7天，死亡率达44%；而来自印度的一项研究报道未拔除腹透管的真菌性腹膜炎患者死亡率高达60%。国际腹膜透析学会建议拔管后继续抗真菌治疗至少2周，但经常需持续更长时间。本例患者在疑诊真菌性腹膜炎的第一时间拔除腹透管，足疗程使用抗真菌药物，腹膜炎治愈。
1.真菌性腹膜炎早期诊断困难，缺乏特异性实验室检查，目前早期诊断主要通过临床疑诊，特别是对于有高危因素的患者。
2.长程抗菌治疗，特别是细菌性腹膜炎的抗菌治疗是真菌性腹膜炎的主要危险因素。
3.一旦经显微镜或培养确诊，或根据临床线索高度疑诊真菌性腹膜炎，务必尽快拔管。
（董 捷 许 戎 周福德）
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