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已收藏女性，20岁，汉族。
双下肢可凹性水肿1个月，尿检发现尿蛋白阳性。
患者1个月前发现踝部水肿，未在意。后水肿逐渐加重，延伸至整个下肢。尿液检查发现尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞（－），24小时尿蛋白定量 3.6g/d。血白蛋白 29g/L。血压140/80mmHg。为明确诊断及进一步治疗入院。患者同时感觉乏力，无其他不适。
无手术、外伤史。从未做过尿检，没有接受过大的手术，没有接受过血制品的输注。未婚。否认酗酒、抽烟和应用违禁药物史。
家族中无肾脏病患者。父患高血压，母身体健康。
身高 1 60cm，体重 60kg，血压 1 35/80mmHg，脉搏 71次/分，律齐。头颈部、心、肺、腹部查体未见阳性体征。双下肢可凹性水肿，至膝盖以上。未及系统和局部的神经系统异常。
尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞（－），24小时尿蛋白定量 3.6g/d。血白蛋白 29g/L。血总胆固醇 6.10μmol/L，血甘油三酯 2.10μmol/L。
肾病综合征 肾功能正常
根据患者大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及水肿，肾病综合征诊断明确。患者血肌酐69μmol/L，eGFR 100ml/（min·1.73m2），肾功能正常。B超双肾大小正常，双下肢及肾静脉彩色超声多普勒未见血栓形成。抗核抗体谱检查均阴性。血C3正常。血常规检查及凝血功能检查正常。结合病史和临床表现，提示患者无肾病综合征的并发症及肾活检的禁忌证，因此进行了肾活检。
肾穿刺活检：免疫荧光，免疫球蛋白和补体均阴性。光镜：肾小球毛细血管袢高度扩张，扩张的管腔内充填栓子样细泡状蛋白物质（图1），油红 O染色阳性（图2）。
图1 脂蛋白肾病：肾小球毛细血管袢扩张，充以浅染的栓子样蛋白（PASM×100）
图2 脂蛋白肾病：A：肾小球毛细血管袢扩张，充以泡沫样栓子样蛋白（PASM×400），B：肾小球毛细血管腔内栓子样蛋白油红O阳性（脂肪染色×400）
系膜细胞和基质轻度增生肾间质及肾血管无明显病变。电镜：肾小球毛细血管腔内充以含脂滴的蛋白物质（图3）。
图3 脂蛋白肾病：肾小球毛细血管腔内充以含脂滴的蛋白物质（电镜×5 000）
根据光镜及电镜的典型病理改变，患者诊断为脂蛋白肾病。我们对患者进行了载脂蛋白的检查，发现患者 ApoB 1 244mg/dl，ApoE 423mg/dl，较正常对照明显升高。对颈动脉进行了超声检查，未发现异常。对患者仅采用了降血脂及对症治疗。经休息，患者尿蛋白有所减少。肾病综合征缓解。
经患者及家属同意，对家系成员进行了尿液分析及肾功能检查。并收集患者及家属的DNA，对APOE基因进行了突变的筛查 （图4，表1）。
图4 脂蛋白肾病病人家系图
表1 脂蛋白肾病患者家系成员临床表现及apoE基因突变
编号 性别 年龄 （岁） 尿常 规 Scr （μmol/L） TC （mmol/L） TG （mmol/L） HDL-C （mmol/L） LDL-C （mmol/L） apoB （mg/L） apoE （mg/L） apoE基 因突变 Ⅰ：1 男 57 正常 71 3.40 2.49 0.84 1.91 712 55 无 Ⅰ：2 女 55 正常 77 6.02 3.34 0.91 1.62 624 275 142-144-0 Ⅱ：1 女 30 正常 63 3.60 0.87 1.69 1.44 460 97 无 Ⅱ：3 男 27 正常 81 3.48 0.96 1.31 1.07 411 194 142-144-0 Ⅱ：5 女 20 患者 69 6.10 2.10 1.50 3.30 1 244 423 142-144-0 Ⅲ：1 男 5 正常 47 3.68 0.91 1.61 1.84 457 70 无 |
脂蛋白肾病
这提供了一个对脂蛋白患者诊断的病例。脂蛋白肾病患者来肾脏科就诊时，通常表现为蛋白尿，大多数为肾病综合征，可有高血压，动脉硬化，肝功能异常等全身表现，但是程度很轻。多合并脂蛋白和血脂的异常，异常变化类似Ⅲ型高脂蛋白血症，即中间密度脂蛋白（IDL）升高，同时血载脂蛋白E（apoE）明显升高，约为正常人2倍以上。但脂蛋白肾病的患者血脂升高的程度明显轻于家族性Ⅲ型高脂蛋白血症，而且脂质全身沉积的症状，如快速进展的动脉硬化、黄瘤症、早发的心肌梗死等十分罕见。诊断主要依靠特殊的病理表现，毛细血管管腔高度扩张，扩张的管腔内充填无定型或网状的血栓样物质，普通染色较淡，油红O染色呈阳性。有条件可通过特殊的免疫荧光检查，管腔内的血栓样物质中apoE和apoB染色阳性。主要集中于亚裔。目前关于该病的治疗无特异方法，肾上腺皮质激素、细胞毒药物及抗凝药物疗效不确切。有报道用降脂治疗可缓解高脂血症和蛋白尿，血浆置换或LDL去除术（LDL aphresis）也可降低蛋白尿和脂蛋白的沉积，但对患者的远期预后的影响不得而知。
由于一些病例呈家族性发病，并在apoE上发现基因突变，所以我们对家族成员进行了肾脏及血脂情况的筛查，并对apoE的基因进行了检查，发现患者apoE的一条等位基因存在142~144氨基酸缺失，家属中同样存在杂合状态的携带者，这些人尿液检查正常，但是apoE和血脂检查异常。建议患者的家属接受降脂治疗，并定期接受尿液分析及肾功能的检查。
1.肾组织活检病理的特殊表现 光镜下肾小球毛细血管袢高度扩张，扩张的管腔内充填染色浅淡的网状物质，油红O染色阳性。
2.血载脂蛋白的检查，通常会出现ApoB和ApoE较正常对照明显升高。
3.对家系成员进行尿液分析，肾功能，血脂及ApoB/ApoE检查。有条件应进行ApoE基因突变筛查。
（陈育青 张 宏）
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3.Saito T，Matsunaga A，Oikawa S.Impact of lipoprotein glomerulopathy on the relationship between lipids and renal disease.Am J Kidney Dis，2006，47（2）：199-211.
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