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已收藏男性，16岁。
间断双下肢水肿2个月余，左侧腰痛2天。
2个月余前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，偶伴眼睑水肿，尿量减少，约1 000ml/d。外院检查BP 90/60mmHg，尿蛋白（＋＋＋＋），潜血（－），尿蛋白定量 14.03g/d，血浆白蛋白19g/L，肾功能正常，诊断为“肾病综合征”，予泼尼松60mg每日1次。一周后尿量恢复正常，2周后水肿消退，1个月后患者自行停药。2周前，再次出现下肢水肿，尿量减少，约600ml/d。8天前遇车祸，外院诊为急性颅脑损伤、胸部软组织挫伤，于当地外科治疗、卧床休息。2天前，无诱因出现左侧腰痛，持续不缓解，无肉眼血尿，为进一步诊治经门诊收入院。自发病以来，患者无发热、呼吸困难与咯血。
无特殊。
T 36.7℃，BP 110/70mmHg。神志清楚，查体合作。左额颞部长约10cm伤口已愈合。心肺无异常体征。腹平，无肌紧张，左中上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（＋），肠鸣音正常。双下肢中度对称性可凹性水肿。双侧巴宾斯基征阴性。双侧肱二头肌肌腱反射及双侧膝腱反射正常。
血常规：Hb 177g/L，WBC 16.77×109/L，中性粒细胞 86.8%，PLT 188×109/L，ESR 57mm/h，CRP 39.7mg/L。尿化验：尿蛋白（＋＋＋＋），RBC 10~15/HP，正常形态红细胞，尿中无红细胞管型，尿细菌培养无致病菌生长。血气分析：pH 7.39，PaO283mmHg，PaCO2 40.7mmHg，HCO3－ 24mmHg。凝血功能：PT 12 秒，APTT 49.7 秒，FIB 7.1g/L，FDP 160mg/L，D-二聚体 7.52mg/L。生化：ALB 15.7g/L，SCr 79μmol/L，BUN 9.11mmol/L，TCHOL 11.8mmol/L，TG 2.31mmol/L，血糖、钾、钠、氯、矫正钙及磷浓度正常。胸片及腹平片未见异常。肾脏B超：左肾13.3cm×6.4cm×5.3cm，肾实质厚1.9cm；右肾12.0cm×5.5cm×4.4cm，肾实质厚1.8cm。双侧肾盂及输尿管无扩张。
肾病综合征 慢性肾脏病1期
腰痛待查
患者青年男性，病程2个月，临床过程分为两个阶段。第一个阶段的特点：①水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症，无高血压与血尿，肾功能正常；②对糖皮质激素治疗敏感；③无继发性肾脏疾病表现。因此根据上述特点诊断肾病综合征明确，结合患者年龄特点，推测肾脏病理类型可能为肾小球微小病变。第二阶段的特点：①肾病综合征复发；②继颅外伤1周后出现左侧腰痛与正常形态红细胞尿；③左侧肾脏明显增大；④血氧分压降低，D-二聚体明显升高。根据上述特点首先怀疑患者出现了肾病综合征的合并症，即左肾静脉血栓以及合并肺栓塞。血管彩超未见下肢静脉血栓形成、左肾静脉血栓形成。随后，腹部CT检查见左肾及下腔静脉血栓形成（图1）。肺通气灌注扫描显示左肺上叶舌段、下叶前内基底段及后基底段，右肺下叶前、外、后基底段肺栓塞。头颅CT检查未见异常。给予足量糖皮质激素、抗凝（低分子肝素2周，随后改为华法林，INR维持2.0~3.0）以及小剂量尿激酶静脉溶栓（25万 U/d，共 2周）。经过上述治疗1个月后，患者腰痛逐渐缓解至消失，血氧分压恢复正常，复查腹部彩超显示左肾静脉血栓明显缩小，患者尿量增多。2个月后，尿蛋白降至4g/d，ALB升至30g/L，出院回当地治疗。
图1 腹部CT：示下腔静脉及左肾静脉主干血栓形成
肾病综合征 慢性肾脏病1期
左肾静脉和下腔静脉血栓 急性肺血栓栓塞
这是一肾病综合征合并肾静脉血栓（RVT）的病例。RVT是肾病综合征的常见合并症之一。由于不同文献中选择研究对象的肾病综合征程度、疾病构成以及诊断手段等不同，导致各家报道的RVT在肾病综合征中的患病率差异很大，5%~60%，特别是在膜性肾病的患病率为20%~60%。我科1992年经肾静脉造影的研究显示，肾病综合征患者RVT的发生率高达46%。南京军区总医院对100例膜性肾病行 CT血管成像检查，发现33%患有RVT。
RVT可以是单侧，也可以是双侧肾静脉受累，并常累及下腔静脉。多数RVT没有明显临床症状，呈慢性经过，常于影像学检查中偶然发现。少数RVT在创伤、脱水、高凝状态等诱因基础上，呈现急性发作过程。表现为腰痛、镜下或肉眼血尿，影像学检查可见肾脏肿大。如果是双侧肾静脉主干受累，可出现急性肾衰竭，但是这种情况非常罕见。本例患者出现肾静脉血栓的诱因有两个，一个是不规范治疗导致肾病综合征复发，出现高凝状态（血浆白蛋白＜20g/L）；另一个是头颅外伤后卧床且无法应用抗凝药物。患者具有腰痛、非变形的镜下血尿、肾脏肿大等RVT的典型表现以及影像学证据，因此RVT诊断明确。此外，深静脉血栓脱落是造成肺栓塞的常见原因。
1.血栓栓塞是肾病综合征的常见合并症。
2.肾病综合征患者出现腰痛时，需警惕肾静脉血栓。
（周福德 刘 刚）
1.Zhou FD，Shen HY，Chen M，et al.The renal histopathological spectrum of patients with nephrotic syndrome：an analysis of 1523 patients in a single Chinese centre.Nephrol Dial Transplant，2011，26（12）：3993-3997.
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5.Jai Radhakrishnan.Renal vein thrombosis and hypercoagulable state in nephritic syndrome.http：//www.uptodate.com/contents/rena-lvein-thrombosis-and-hypercoagulable-state-in-nephrotic-syndrome.
