收藏
已收藏女性，35岁。
血压升高、尿中泡沫增多2个月，剖宫产后出现贫血5天、血肌酐水平升高3天。
患者2个月前（孕28周）发现血压 137/93mmHg，伴尿中泡沫增多，夜尿增多，未诊治。1个月前自觉胎动减少。3周前阵发腹痛，超声示羊水减少。6天前（孕36周）突发腹痛加重，当地医院测BP 90/60mmHg，诊断“胎盘早剥，胎死宫内”，纠正休克后行急诊剖宫产术，术中曾输全血。术后当天血压最高 180/120mmHg，血常规：WBC 20.6×109/L，Hb 129g/L，PLT 131×109/L，尿常规：蛋白（＋＋＋），RBC 12~18/HP，WBC 5~8/HP，生化 ALB 30.8g/L，SCr 75.7μmol/L。予抗感染、补液、控制血压及利尿治疗。5天前 Hb和PLT进行性下降，外周血涂片可见破碎RBC（3%），LDH 2143IU/L；D二聚体和FDP升高。3天前SCr 212.34μmol/L。为进一步诊治入院。患者发病来偶头晕，无抽搐、精神及神志异常，无发热、紫癜，无口腔溃疡、关节疼痛，无肌痛、皮疹、雷诺现象、水肿。
无特殊。G3P0，人工流产1次，自然流产1次，本次妊娠未规律产检。
BP 105/65mmHg，心率 96次/分。贫血貌。双肺清。心界向左下扩大，余心脏查体及腹部查体未见异常。
血常规：WBC 11.16×109/L，Hb 75g/L，PLT 59×109/L；尿检：蛋白（＋＋），尿蛋白定量 2.14g/d；RBC 100~200/HP；WBC 5~8/HP，尿培养（－）；尿酸化功能下降。ALB 31.7g/L，SCr 327μmol/L，ALT 45IU/L↑，AST 58IU/L↑，非结合胆红素 25.5μmol/L，LDH 1449IU/L↑，D-二聚体 5mg/L↑，FDP 160mg/L↑，FIB、PT和APTT未见异常。
免疫学检查：免疫球蛋白和 C3正常。ACL（－），ANA（－），Coombs试验（－），尿 Rous试验（＋），PAIgG（－）。
其他：乙肝表面抗原及丙肝抗体均（－）。B超双肾未见明显异常。腹部MRI未见明显异常。
急性肾损伤 贫血 血小板减少原因待查
剖宫产术后
患者青年女性，妊娠28周发现高血压和可疑蛋白尿。妊娠36周发生“胎盘早剥，胎死宫内”，予终止妊娠。分娩后次日起渐出现 Hb、PLT进行性下降，LDH显著升高，尿Rous试验阳性，符合微血管病性溶血性贫血（MAHA），并出现急性肾损伤（AKI）、肝酶升高。对于患者诊断，应考虑：①急性肾小管坏死：有缺血等危险因素；尿酸化功能下降，提示肾小管损伤。②重度先兆子痫：患者妊娠20周后出现蛋白尿和高血压；剖宫产后当天BP≥160/110mmHg、尿蛋白≥＋＋；重度先兆子痫可出现微血管病性溶血、PLT减少和ARF；多数合并HELLP综合征，如本例患者表现，因此需考虑此诊断；但重度先兆子痫在分娩后2~3天相关异常应逐渐自发缓解，而患者分娩后6天肾功能仍在恶化，可基本除外。③产后血栓性微血管病（TMA）：患者有MAHA、血小板减少，相关异常在分娩后3天仍持续恶化，需警惕该诊断。④弥散性血管内凝血：应伴有PT、APTT及FIB异常，与患者不符。⑤妊娠期急性脂肪肝：患者肝功及影像学均不支持，且该病在终止妊娠之后多迅速好转，于本患者表现不符。⑥原发及继发性肾小球疾病进展：无证据表明患者孕前存在肾小球疾病，临床亦无相关表现，不支持该诊断。
综上所述，患者考虑TMA可能大，急性肾小管损伤不除外，肾活检对于全面诊断非常重要。
肾穿刺病理学检查（入院第7天）：免疫荧光：均阴性。光镜：17个肾小球，肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生，基底膜节段性增厚伴假双轨征形成（图1），1个纤维性新月体形成；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状及片状萎缩，多数红细胞管型，灶状再生；肾间质弥漫水肿，灶状淋巴和单核细胞及白细胞浸润；小动脉管壁增厚，内皮细胞肿胀；符合血栓性微血管病伴急性肾小管间质肾病。电镜：肾小球内皮细胞节段性增生，基底膜内疏松层增宽，上皮足突大部分融合（图2）。病理结果符合TMA肾损害合并急性肾小管间质肾病。
图1 妊娠相关血栓性微血管病：肾间质小动脉管壁增厚，内膜黏液变性，血栓形成（PASM×5 000）
图2 妊娠相关血栓性微血管病：肾小球毛细血管基底膜内疏松层增厚（电镜×5 000）
入院后予输注血浆、2次血浆置换及对症支持治疗，PLT很快恢复正常，Hb上升，SCr、LDH渐下降。但SCr及 Hb恢复较慢，故予泼尼松40mg/d，约1个月后SCr降至正常，Hb升至106g/L，PLT一直保持正常，肾小管功能渐恢复，目前在门诊规律随访已 1年，情况稳定。
妊娠相关血栓性微血管病 TMA肾损害合并急性肾小管间质肾病 急性肾损伤
剖宫产术后
该例患者为青年女性，妊娠晚期出现病理产科现象，剖宫产后较快出现AKI，下面就妊娠合并AKI作重点讨论。
根据妊娠时期不同，AKI的病因也有所不同。
（1）感染。多与妊娠早期非法流产有关，毒素造成急性肾小管损伤。
（2）脱水或出血。妊娠剧吐造成脱水；病理产科造成大出血；可出现肾前性ARF或急性肾小管坏死。
（3）先兆子痫/子痫。近来研究发现，其发病与循环中具有抗血管生成作用的Flt-1和endoglin升高相关。结果导致内皮细胞功能障碍、高血压、蛋白尿和AKI。
（4）妊娠相关TMA。TMA女性患者，10%~25%是在妊娠或产后诊断的，因此提出TMA与妊娠相关。在多数情况下，妊娠只是促发因素。TMA按病因可分为①与ADAMTS-13缺陷相关。观察发现，在妊娠中晚期特别是孕 36~40周及分娩后早期，ADAMTS-13水平下降；②补体旁路调节异常相关，多发生于产后；③继发性TMA（如志贺毒素等）；④未知病因。
值得一提的是，近年来，有越来越多的学者将先兆子痫/子痫也归类于妊娠相关TMA的范畴之内，源于它们可能拥有共同的发病机制（如补体旁路的过度活化），从而会制定更精确的靶向治疗（如使用补体C5单抗）。
（5）肾皮质坏死。见于病理产科，与DIC和重度肾缺血相关。表现为突发少尿/无尿、肉眼血尿、腰痛三联征。BUS示肾皮质低回声。CT示肾皮质低密度。
（6）妊娠期急性脂肪肝。多在妊娠35周发病，有明显肝功异常（高胆红素血症）、凝血异常（PT延长，FIB下降），约60%合并AKI。与肾脏灌注减少或急性肾小管坏死相关。
该患者的急性肾小管间质肾病，已去除了缺血因素，以对症支持为主。对于该患者妊娠相关TMA，治疗目前多参考特发性TMA，仍以血浆置换为首选，必要时可考虑使用激素。
1.妊娠合并AKI的病因复杂，而且可能为非单一因素。
2.妊娠相关TMA的病因分为ADAMTS-13缺陷相关、补体旁路调节异常相关、继发性及未知病因。
3.妊娠相关TMA治疗以血浆置换为主，必要时可考虑使用糖皮质激素。
（于 峰 陈 旻）
1.Fakhouri F，Vercel C，Frémeaux-Bacchi V.Obstetric nephrology：AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy.Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（12）：2100-2106.
2.Mannucci PM，Canciani MT，Forza I，et al.Changes in health and disease of the metalloprotease that cleaves von Willebrand factor.Blood，2001，98（9）：2730-2735.
3.Krane NK.Acute renal failure in pregnancy.Arch Intern Med，1988，148（11）：2347-2357.
4.Egerman RS，Witlin AG，Friedman SA，et al.Thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome in pregnancy.Review of 11 cases.Am J Obstet Gynecol，1996，175 （4 Pt 1）：950-956.
5.Lian EC，Byrnes JJ，Harkness DR.Two successful pregnancies in a woman with chronic thrombotic thrombocytopenic purpura treated by plasma infusion.Am J Hematol，1984，16（3）：287-291.
6.Song D，Yu XJ，Wang FM，et al.Over-activation of complement alternative pathway in postpartum atypical hemolytic uremic syndrome patients with renal involvement.Am J Reprod Immunol，2015，74（4）：345-356.
