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已收藏男性，23岁。
发现血小板减少5年、蛋白尿1年。
患者5年前劳累后出现鼻出血、皮下出血点、神志障碍、发热；外院发现贫血和血小板减少，SCr升高（具体不详）。予血浆、糖皮质激素及丙种球蛋白后，症状渐缓解，SCr降至正常。后患者不规律服用激素及达那唑，多于激素减量或停药后出现头痛、头晕、口周及四肢麻木，伴血小板下降，当地医院予“激素”及血浆输注后改善。2年前停用激素。1年前尿检：蛋白（＋＋），血压升高，予降压治疗。11天前外院实验室检查：SCr 272μmol/L；Hb 93g/L，PLT 21×109/L；为进一步诊治入院。患者发病来无光过敏、口腔溃疡或关节肿痛。
无特殊。
T 37.2℃，BP 160/100mmHg，HR 70次/分。库欣面容。心肺查未见异常。腹壁可见紫纹，余未见异常。双下肢不肿。
Hb 103g/L，Ret升高，PLT 340×109/L→110×109/L；非结合胆红素 25μmol/L 升高；LDH 266IU/L↑；外周血涂片可见破碎RBC 1%；Coombs试验（－）；骨髓穿刺：巨核细胞增多，余未见异常。凝血功能正常。尿检：蛋白（＋＋），定量 3.33g/d，RBC 5~7/HP；ALB 37.6g/L，SCr 296μmol/L。IgG 6.46g/L↓，IgA和IgM正常；C3 0.53g/L ↓，C4正常。ANA 1∶100，抗 ds-DNA和抗ENA谱（－），ACL（－）。PAIgG 38.00% ↑。血清ADAMTS-13活性：24%↓（正常值70%~80%），抗ADAMTS-13抗体（＋）（IgG型）。血清H因子浓度正常，抗H因子抗体（－）。
贫血 血小板减少 肾功能不全原因待查
继发性高血压
患者青年男性，慢性病程。主要表现为PLT减少、贫血、中枢神经系统症状、发热、肾功能不全。需考虑以下情况：
（1）系统性红斑狼疮（SLE）：患者多系统受累，包括ANA在内的多种自身抗体阳性，因此SLE不除外。
（2）血栓性微血管病（TMA）：患者贫血为微血管病性溶血性贫血（MAHA），伴血小板减少、中枢神经系统和肾脏受累，凝血正常，需考虑此诊断。TMA倾向于根据病因分类，结合患者血清ADAMTS-13活性明显下降及抗ADAMTS-13抗体阳性，考虑为获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。需注意的是，SLE也可合并多种自身抗体，包括抗ADAMTS-13抗体。
（3）患者PAIgG阳性，考虑合并了自身免疫性血小板减少性紫癜。
下一步的肾穿刺活检对于明确TMA诊断及是否合并其他肾脏疾病非常重要。
肾穿刺活检（入院后第 3天）病理结果：免疫荧光：8个肾小球，IgG（＋），IgM（＋），C3（＋），余（－），节段性系膜区颗粒样沉积。光镜：35个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段中度加重伴内皮细胞增生，基底膜弥漫不规则增厚，节段性假双轨征形成，伴缺血皱缩，其中5个细胞纤维性、6个纤维性新月体形成；肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状萎缩伴蛋白管型；肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化；小动脉管壁增厚，内膜葱皮状增生，管腔狭窄（图1）。
图1 血栓性血小板减少性紫癜：A，肾小叶间动脉内膜葱皮样增生，管腔狭窄（PASM×400）；B，肾小叶间动脉内膜黏液变性，管腔狭窄（Masson×400）
图2 血栓性血小板减少性紫癜：肾小球基底膜内疏松层增厚（电镜×5 000）
因经济原因，患者未接受血浆置换。遂予甲泼尼龙500mg×3天冲击治疗后改为泼尼松 60mg/d＋环磷酰胺 50mg/d治疗，2周后 PLT 234×109/L，SCr 243μmol/L，LDH 132IU/L，ADAMTS-13活性升高至76%。
获得性血栓性血小板减少性紫癜 TMA肾损害伴部分新月体形成 慢性肾脏病4期
免疫性血小板减少性紫癜
本病例提供了一个典型的获得性TTP的范例。TTP最早由Moschowitz于1925年报道。1966年Amorosi等总结出TTP临床表现的五联征（PLT减少、MAHA、中枢神经系统异常、肾功能不全和发热），但之后的观察发现表现完整五联征者仅占5%。本例患者为典型的TTP五联征起病，同时其肾脏病理表现也符合典型TMA肾损害。
TTP又分为家族性和获得性。发病机制上，前者多为编码vWF剪切酶（ADAMTS-13）基因突变导致ADAMTS-13严重缺陷，后者多因抗ADAMTS-13抗体（多为IgG型）所致。ADAMTS-13是一种金属蛋白酶，存在于血浆和内皮细胞表面。vWF由内皮细胞分泌，在血浆中可形成超大分子的多聚体。正常情况下，超大分子的vWF可以被ADAMTS-13快速降解成小分子，否则将导致血小板聚集、血栓形成。
本例患者血清抗ADAMTS-13抗体阳性伴ADAMTS-13活性下降，最终确诊为获得性TTP，经强化免疫抑制疗法病情明显改善。国外指南推荐，TTP治疗首选血浆置换，家族性TTP可使用血浆输注；新发或复发获得性TTP可先激素冲击、后加用口服激素；严重蛋白酶缺乏者可加用免疫抑制剂；血浆置换无效或复发TTP可考虑使用抗CD20单抗治疗。另外，最新的研究显示，Caplacizumab（一种针对vWF分子A1区域的单克隆抗体）可以特异性阻断vWF分子与血小板Ib位点的结合，从而有效治疗TTP的患者，其应用前景值得关注。
在血浆疗法用于治疗TTP前，TTP死亡率达90%。血浆置换组患者，死亡率可降至22%；血浆输注治疗组患者，死亡率为37%。因此尽早诊断、尽早治疗可以明显改善患者预后。目前推荐，出现不能用其他原因解释的血小板减少和MAHA即可开始血浆置换治疗。
1.TTP典型临床表现为五联征，但出现概率低。
2.TTP分为家族性和获得性，前者多见于 ADAMTS-13基因突变，后者多见于针对ADAMTS-13的自身免疫。
3.TTP治疗首选血浆置换；获得性TTP可加用免疫抑制疗法。
（于 峰 陈 旻）
1.Moschcowitz E.An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries：an undescribed disease.1925.Mt Sinai J Med，2003，70（5）：352-355.
2.George JN.How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura：2010.Blood，2010，116（20）：4060-4069.
3.Rock GA，Shumak KH，Buskard NA，et al.Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura.Canadian Apheresis Study Group.N Engl J Med，1991，325（6）：393-397.
4.Balduini CL，Gugliotta L，Luppi M，et al.High versus standard dose methylprednisolone in the acute phase of idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura：a randomized study.Ann Hematol，2010，89（6）：591-596.
5.PeyvandiF，Scully M，Kremer Hovinga JA，et al.Caplacizumab for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura.N Engl J Med，2016，374：511-522.
