男性，51岁

间断低热、水肿5个月，发现血肌酐升高、血小板减低1个月。

5个月前无诱因低热，37.3~37.8℃，无明确感染征象，抗生素治疗7天无好转，出现颜面及双下肢水肿，外院予利尿治疗后水肿好转，仍间断低热。1个月前再次出现双下肢水肿，外院查尿红细胞88/HP，尿蛋白 1.9g/d。 血常规：WBC 3.7×10⁹/L，Hb 132g/L，血小板52×10⁹/L，SCr 188.6μmol/L。 自发病以来精神食欲差，近1个月尿量减少，600~900ml/d，大便正常，发病来体重下降约8kg。

无特殊。

体温37.6℃，脉搏91次/分，呼吸19次/分，血压135/70mmHg；双侧颈部、锁骨上、双腋窝、双腹股沟可触及数个肿大淋巴结，最大约3cm×3cm。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐。腹软，脾肋下一指，双下肢中度水肿。

ESR 21mm/h，CRP 11.3mg/L↑。 生化：ALT及AST正常，ALB 32g/L。 LDH 266IU/L↑、HBDH 299IU/L↑、总胆红素10.8μmol/L、结合胆红素 1.80μmol/L。外周血涂片：破碎红细胞0.5%。Coombs试验阴性。

胸片：双侧胸腔积液伴右下肺不张。B超双肾大小正常，实质回声增强。脾大，腹水。

急性肾损伤

血栓性微血管病？

淋巴结肿大原因待查

患者中年男性，亚急性病程，临床表现为多系统受累：①低热、乏力、食欲减退、体重下降；②肾脏：血尿、蛋白尿，SCr上升，B超示双肾大小正常，考虑急性肾损伤；③血小板减低，虽无贫血，胆红素正常，但LDH、HBDH升高，外周血涂片破碎红细胞0.5%，提示血栓性微血管病（TMA）可能；④多处浅表淋巴结无痛性肿大，脾大、胸腔积液、腹水。

查 ANA、抗 dsDNA 和 ENA 谱（－）、ANCA（－）、抗 GBM 抗体（－）、抗血小板抗体（－），补体正常，无自身免疫病证据。血IgG 23.1g/L↑，IgA 4.09g/L↑，IgM正常，血免疫固定电泳：未见单克隆区带，不支持多发性骨髓瘤。该患者全身多处淋巴结肿大，故行淋巴结活检，淋巴结病理示：淋巴结滤泡增生，外套层扩大，呈葱皮样排列，生发中心及滤泡间血管增生，浆细胞增生，符合混合型Castleman病（图1）。

图1 Castleman病合并血栓性微血管病样病变：A：淋巴结浆细胞浸润（HE×200），B：淋巴结浆细胞浸润（HE×400），C：CD138阳性的浆细胞（免疫组化×400），D：mum1阳性的浆细胞（免疫组化×200）

为了明确肾脏病变及TMA诊断，输注血小板后行肾活检。肾脏病理学检查：免疫荧光：IgG（－），IgA（－），IgM（＋＋），C3（－），C1q（－），FRA（－），Alb（－），颗粒样、团块状系膜区、毛细血管壁沉积。

光镜：肾小球内皮细胞弥漫节段增生，基底膜不规则增厚，节段性双轨征形成，毛细血管腔可见微血栓形成，肾小管上皮空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，内膜增生，符合血栓性微血管病样肾损伤（图2）。

图2 Castleman病合并血栓性微血管病样病变：肾小球缺血性皱缩，内皮细胞增生肿胀，微血栓形成，入球小动脉和小叶间动脉管壁增厚，内膜增生、黏液变性，管腔狭窄（PASM×200）

电镜：肾小球毛细血管基底膜增厚，内疏松层增宽伴疏松、颗粒状结构分布，内皮细胞肿胀，上皮足突节段融合，符合血栓性微血管病样肾损伤（图3）。

图3 Castleman病合并血栓性微血管病样病变：肾小球内皮细胞增生，红细胞破碎，GBM.内疏松层明显增宽（电镜×8 000）

予VP方案化疗：甲泼尼龙120mg静滴3天，之后泼尼松60mg/d口服。长春新碱1mg每周注射1次共4次。患者精神好转，乏力减轻，淋巴结减小，SCr恢复至80μmol/L，复查尿蛋白2.1g/d，PLT 96×10⁹/L，CRP 2.2mg/L，IgG、IgA 恢复至正常水平。

目前患者门诊随访2年，维持泼尼松10mg/d口服，肾功能正常，尿蛋白仍1~2g/d。

Castleman病（混合型多中心型）　血栓性微血管病　血栓性微血管病肾损伤　急性肾损伤

Castleman病（CD）是一种少见的慢性淋巴细胞增生性疾病，研究提示与病毒感染特别是人类疱疹病毒8（HHV-8）的感染、白细胞介素-6（IL-6）及血管内皮细胞源性生长因子（VEGF）的水平异常相关。临床上，根据肿大的淋巴结累及单个或多个淋巴结区，分为单中心型（UCD）和多中心型（MCD）。最近有文献将无明确病因（即排除感染特别是病毒感染、肿瘤、自身免疫病）的MCD称为特发性MCD（iMCD）。组织学上，分为透明血管型、浆细胞型和混合型。透明血管型约占90%以上，表现为淋巴滤泡增生，滤泡周围淋巴细胞呈同心圆样排列构成葱皮样外观，滤泡间和副皮质区的小血管显著增生，血管壁增厚伴玻璃样变，多数无全身症状，淋巴结肿大多为单中心型；浆细胞型临床上多为多中心型淋巴结肿大，可见增生的淋巴滤泡间大量浆细胞浸润，多伴有全身性表现，如发热、乏力、体重下降、水肿、高球蛋白及低白蛋白血症、肝脾肿大、POEMS综合征等；混合型兼具上述两者的病理特点，临床表现与浆细胞型类似，新近定义的TAFRO综合征（血小板减少、全身水肿、骨髓纤维化、肾功能不全、器官肿大）多见于混合型MCD且免疫球蛋白水平多正常。

目前本病肾脏受累的机制尚未被完全阐明。肾脏受累者临床上多为多中心型、组织学上多为浆细胞型或混合型。北京大学第一医院总结了19例Castleman病肾脏受累的病例，95%出现不同程度的蛋白尿，74%出现血尿，63%出现急性肾损伤。曾有文献总结了已有的CD肾脏受累的病例报道，指出淀粉样变是最主要的肾脏改变，而我们总结的CD病例显示TMA样改变是最常见的肾脏受累表现，与法国的一项病例总结结果相似。目前认为VEGF在TMA样改变中起了作用，但具体机制尚待研究。本病合并肾脏受累的其他病理类型尚有膜性肾病、新月体性肾炎、急性间质性肾炎等。

需要指出的是，尽管本例患者未检出自身抗体，但浆细胞型或混合型Castleman病中，实验室检查常可发现多种自身抗体，如抗核抗体、ANCA、抗GBM抗体、Coombs试验阳性，ASO、RF升高等，这与异常增殖的浆细胞分泌抗体有关。因此，对于存在自身抗体合并淋巴结肿大的患者，不能满足于自身免疫性疾病的诊断，应争取获得淋巴结病理诊断，避免漏诊或误诊。

手术切除瘤体可使UCD患者的临床表现和实验室检查恢复正常。对于MCD，多采用化疗，但尚无统一的治疗方案。可试用的药物包括泼尼松、环磷酰胺、硫唑嘌呤、美法仑（马法兰）、长春新碱、秋水仙碱、利妥昔单抗等，近年来陆续有采用IL-6或IL-6受体的抗体成功治疗本病的报道。伴发的肾脏损害多随Castleman病的好转而好转。我们的研究显示，化疗可以改善多数肾脏受累患者的肾脏损伤，肾脏受累似乎并不影响患者的总体生存率。

1.Castleman病依据病理学特点分为透明血管型、浆细胞型和混合型，肾脏受累多见于后两者。

2.我国TMA样改变是Castleman病肾脏受累的常见病理类型。

3.针对Castleman病化疗，肾脏病变常随原发病的缓解而缓解。

（徐大民　刘　刚）