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已收藏男性，75岁。
蛋白尿3年。
3年前体检发现蛋白尿（＋＋），肾功能及血压正常，未进一步治疗。2个月前，双下肢对称性水肿，血压180/100mmHg，尿蛋白定量7.9g/d，SCr 217μmol/L。
无特殊。
血压160/85mmHg，脉搏68次/分，一般情况好，心、肺、腹查体无明显异常，双下肢对称性中度可凹性水肿。
血常规：Hb 112g/L，WBC 及PLT 正常。 尿检：蛋白（＋＋＋），定量3.8g/d，RBC 0~1/HP。生化检查：ALB 20g/L，TCHO 9.5mmol/L，SCr 210μmol/L，肾小球滤过率 27.8ml/（min·1.73m2）。血糖正常。血、尿免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白。血IgA、IgG、IgM和C3无异常。肿瘤标志物无异常。HBs Ag（－）。ANCA（－）。
骨髓穿刺检查未见异常。胸片及腹部B超无异常。肾脏B超：双肾大小正常。
肾病综合征 慢性肾脏病4期 肾性高血压
老年男性，临床表现为肾病综合征、高血压及肾功能减退。无镜下血尿。血糖正常，无多发性骨髓瘤或实体器官肿瘤证据，无乙肝感染证据。没有常见的继发病因，考虑原发性肾病综合征可能性大。故行肾活检明确诊断、指导治疗。
肾活检病理检查：免疫荧光：IgG（＋），IgA（－），IgM（－），C3（＋＋），C1q（－），Fibrin（－），轻链蛋白κ（－），λ（－）。光镜：15个肾小球，肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多尤为明显，呈结节状硬化，部分节段性插入，基底膜节段性增厚，双轨征形成。结节硬化的系膜区PAS和Masson染色呈红色。肾小管上皮细胞空泡和颗粒状变性，多灶状和大片状萎缩，可见多数蛋白管型。肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚，节段性玻璃样变性（图1）。
图1 纤连蛋白肾小球病：肾小球系膜结节样硬化（PASM×400）
纤维连接蛋白（纤连蛋白）免疫组织化学显示肾小球系膜区和基底膜强阳性（图2）。
图2 纤连蛋白肾小球病：肾小球系膜区和毛细血管壁纤连蛋白染色阳性（免疫组化×400）
刚果红染色阴性。电镜：病变的肾小球内未见电子致密物，系膜区和基底膜内可见大量杂乱排列的短纤维样物质，纤维直径5~8nm，上皮细胞足突弥漫性融合（图3）。病理诊断：纤连蛋白肾小球病。
图3 纤连蛋白肾小球病：肾小球系膜区短纤维样物质沉积（电镜×10 000）
予降压、ACEI控制尿蛋白、及监测肾功能。随访1年时患者SCr 280μmol/L。
纤连蛋白肾小球病
纤连蛋白肾小球病 （fibronectin glomerulopathy）是罕见的常染色体显性遗传肾小球病，也可散发。由于基因突变，导致纤连蛋白的代谢异常。常见中青年起病，临床表现不特异，主要为不同程度的蛋白尿、可有镜下血尿，血压升高，随病程进展肾功能逐渐下降，故从临床上与其他肾炎或肾病综合征不易区分，依赖超微病理诊断。光镜下肾小球系膜基质增生明显呈结节或分叶状及毛细血管壁增厚，电镜下可见大量的直径10nm左右纤维样或颗粒样物质在系膜区和内皮下沉积。但是这些亦不特异，需要与其他病理表现为结节状肾小球病的疾病鉴别，如糖尿病肾病、膜增生性肾炎、淀粉样变性、轻链沉积病及纤维样肾小球病等。确诊依靠免疫组化纤维连接蛋白阳性。
该患者为老年起病，无肾脏病家族史，临床化验未发现老年人常见的继发病因证据，然而肾活检病理发现系膜结节状硬化，电镜下看到小于10nm的纤维丝，临床除外糖尿病肾病，刚果红染色阴性除外淀粉样变性后，就应该考虑纤连蛋白肾小球病，最后免疫组化证实。
本病尚无针对性治疗，与其他原因引起的各期慢性肾脏病处理原则相似，包括控制血压，应用ACEI及ARB控制蛋白尿。接受肾移植的患者有复发的可能。
1.纤连蛋白肾小球病是罕见的常染色体显性遗传肾小球病，也可散发。临床表现多为肾病综合征、高血压及肾功能不全。
2.纤连蛋白肾小球病需要超微病理和免疫组化确诊。
（张 欣 周福德）
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