男性，75岁。

肉眼血尿半月余，颜面及双下肢水肿10天。

半月前患者无诱因出现全程、无痛性、肉眼血尿，10天前出现颜面及双下肢水肿，测血压200/130mmHg。 尿常规：蛋白（＋＋＋），RBC 满视野；血浆白蛋白 31.4g/L，SCr 127.2μmol/L；血常规：白细胞计数2.22×10⁹/L，血小板计数80×10⁹/L，Hb 106g/L；腹部 B超示左肾囊肿，脾大。2天前于我院门诊就诊，化验检查尿常规：RBC（＋＋＋），蛋白（＋＋）；血常规：白细胞 计数2.6×10⁹/L，血小板计数 131×10⁹/L，Hb 103g/L；ESR 115mm/h；ANCA（－）。 自发病以来夜尿增多，体重减轻5kg。

发现右臀部肿物10余年，质硬，活动，不伴疼痛、瘙痒，逐年增大至约5cm×5cm，近1~2个月来肿物突然增大，不伴疼痛。2年前诊断为轻度肺纤维化。

BP 160/75mmHg，HR 75次/分。双肺底部可闻及Velcro啰音，心界左大，HR 75次/分，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢对称性水肿。右臀部可见一8cm×10cm肿物。

血常规：白细胞计数 2.6×10⁹/L，红细胞计数 3.05×10¹²/L，血小板计数131×10⁹/L，Hb 103g/L；尿常规：蛋白（＋＋＋）；24小时尿蛋白定量4.75g；尿红细胞位相示变形红细胞为主；血浆白蛋白 24.5g/L，SCr 113μmol/L，血糖 5.6mmol/L。 ANA、抗 ds-DNA（－），C3、C4水平正常。HBV、HCV-Ab（－）。血及尿免疫固定蛋白电泳未见单克隆带。肿瘤标记物均阴性。

肾病综合征　继发性肾病可能性大

白细胞减少症　贫血

肺纤维化

右臀部肿物

患者老年男性，急性病程，主要表现为肾病综合征、血尿。应首先考虑可导致肾病综合征的继发因素，结合外周血白细胞减少和贫血，应首先排除血液系统疾病如肿瘤，以及免疫性疾病。

入院后骨穿示异常细胞51.5%，边缘多有纤毛样伪足，免疫表型示骨髓异常细胞占34.76%，CD103（＋）为75.13%，CD11C强阳性为94.42%，考虑为毛细胞白血病。患者拒绝行肾穿刺活检。予以干扰素α-2b（3 000U皮下注射，隔日1次）治疗。与此同时，患者出现肺部感染，先后予以头孢他啶（2.0g，每日1次）、亚胺培南（0.5g，每12小时1次）抗感染治疗6天。患者肺炎好转，但血肌酐进行性升高至200μmol/L。血压、尿量正常，无过敏表现，右臀部肿物较前继续增大。

患者出现急性肾损伤，再次建议患者行肾穿刺活检。肾活检结果示免疫荧光：IgG（－），IgA（＋＋＋），IgM（－），C3（＋＋＋），C1q（－），FRA（－）。系膜区、毛细血管壁颗粒样沉积（图1）。

图1 毛细胞白血病合并急性肾损伤：IgG沿肾小球系膜区和毛细血管壁团块状和颗粒状沉积（＋＋＋）（免疫荧光×400）

光镜：16个肾小球，4个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮空泡及颗粒变性，部分崩解及脱落，灶状再生。肾间质弥漫水肿，多灶状淋巴细胞和单核细胞及浆细胞浸润，小动脉管壁增厚（图2）。符合：毛细血管内增生性IgA肾病伴急性肾小管间质肾病。

图2 毛细胞白血病合并急性肾损伤：肾小球内皮和系膜细胞增生，肾小管上皮细胞刷毛缘脱落，肾间质淋巴、单核细胞浸润（HE×200）

电镜：肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，系膜区电子致密物沉积，肾小管上皮细胞微绒毛脱落，肾间质毛白细胞浸润（图3）。

图3 毛细胞白血病合并急性肾损伤：肾间质毛白细胞浸润（电镜×10 000）

经干扰素治疗，血液系统病变无明显改善。患者肾功能逐渐恶化，2周后开始行肾脏替代治疗。2个月后，患者死于感染中毒和多脏器功能衰竭。

毛细胞白血病

肾病综合征 毛细血管内增生性IgA肾病伴急性肾小管间质肾病 毛细胞白血病肾浸润 急性肾损伤

肺部感染 感染中毒性休克

肺间质纤维化

本病例提供了一个毛细胞白血病（HCL）合并急性肾损伤的范例。血液系统肿瘤相关性肾病综合征的病理类型很多，包括微小病变、局灶节段性肾小球硬化、淀粉样变等。毛细胞白血病是一种慢性B细胞增殖性疾病，其肾脏受累较为罕见，目前仅有的两例病例报道的病理类型为冷球蛋白血症及淀粉样变。HCL可产生免疫球蛋白，其损伤肾脏的机制可能与自身免疫病或副蛋白血症有关。但本例患者的病理表现为IgA肾病，可能的发病机制包括HCL可产生的大量IgA，沉积于肾脏，但患者血尿免疫固定电泳未见单克隆条带，此可能性小；另一种可能是HCL导致老年患者免疫缺陷，发生继发乃至机会性感染，对于本例患者，其臀部肿物感染可能与毛细血管内增生性IgA肾病相关。

发生在化疗期间的血液系统肿瘤患者的急性肾损伤病因较多。肾前性因素通常是因肿瘤或化疗导致的容量不足，包括摄入不足、恶心、呕吐，尤其常见于应用非甾体类抗炎药或高钙血症者。肾后性因素包括肾小管内或肾外梗阻。常见的肾小管内梗阻原因包括管型肾病和代谢产物引起的如尿酸性肾病。肾外梗阻因素主要包括膀胱或后腹膜受累。肾性急性肾损伤（AKI）包括肾小球、肾小管间质和（或）血管损伤。血液系统肿瘤本身、化疗及相关治疗药物均可引起肾性AKI。5%~10%的经活检证实的血液系统肿瘤肾脏受累可见肾实质的瘤细胞浸润，尤其是急性淋巴细胞白血病。瘤细胞浸润导致的AKI的常见临床表现包括血尿、蛋白尿和肾脏增大。血栓性微血管病是血液系统肿瘤相关AKI较少见的病理类型，多与化疗药物（如丝裂霉素C及吉西他滨）或放疗有关。化疗药物可导致溶瘤综合征，产生大量代谢产物，直接造成肾小管损伤或尿酸盐、钙磷结晶沉积阻塞肾小管。对于本例患者，无肾前性、肾后性、血栓性微血管病或溶瘤综合征证据，考虑多毛白细胞浸润造成的AKI可能性大。同时，AKI发生在干扰素化疗及抗感染治疗期间，应考虑药物导致的急性间质性肾炎。

治疗方面，INF-α是目前治疗初发HCL的首选化疗药物。对于本例患者接受HCL化疗及抗感染期间出现的AKI，我们进行了肾脏替代治疗以稳定病情，而肾活检结果提示AKI的主要原因为HCL细胞浸润，提示本例患者干扰素治疗的反应较差。对于本例患者的毛细血管内增生性IgA肾病，我们认为应在控制感染的基础上，积极治疗原发病。

1.对于老年肾病综合征患者，应详细排查继发性因素，特别是肿瘤引起者。

2.血液系统肿瘤患者发生的急性肾损伤病因较多，包括肾前性、肾后性及肾性因素。常见瘤细胞浸润、容量不足、溶瘤综合征等。

（于　峰　张　宏）