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已收藏男性，44岁。
发现皮肤紫癜30天，血尿、蛋白尿10天。
30天前乘坐刚喷洒过过氧乙酸而未通风的小卧车（流感流行期间），自觉有刺激性气味，伴头痛。2天后双足及小腿出现对称分布、大小不等、散在、鲜红、略高于皮面的紫癜，压之不褪色，不伴瘙痒、肿胀、压痛及脱屑，查血小板、尿常规均无异常。自服“敏敌”，2天后紫癜消退。24天前接触过氧乙酸（家中大量喷洒）后数小时再次出现双足及小腿紫癜，服“敏敌”及静脉应用“葡萄糖酸钙”，3天后紫癜消退。18天前再次接触过氧乙酸（宾馆中大量喷洒）后数小时出现双足、双下肢、臀部及下腹部紫癜，部分融合成片，服“敏敌”“雷公藤苷片”及静脉应用“葡萄糖酸钙”后紫癜不消退。12天前查尿蛋白（＋＋＋）、潜血（＋＋＋），当地医院加用“泼尼松30mg/d”治疗，其后紫癜渐消退，但尿检无好转，为进一步诊治入院。发病以来，无发热、关节痛、腹痛、黑便，无尿色、尿量改变，无尿中泡沫增多，无水肿。体重无明显变化。
既往体健。无药物、食物过敏史。
体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压105/65mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心率72次/分，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝、肾区叩痛（－）。双下肢无水肿，双足可见散在分布紫癜，棕色，略高于皮面，压之不褪色。
过敏性紫癜 过敏性紫癜性肾炎 过氧乙酸所致？
患者既往无慢性肾脏病史，此次有典型的皮肤紫癜，有血尿、蛋白尿等肾小球受累表现，因此过敏性紫癜、紫癜性肾炎诊断明确。该患者3次出现皮肤紫癜均与接触过氧乙酸密切相关，且病程中无其他致敏原接触史，因此考虑过氧乙酸导致的过敏性紫癜可能性最大。
患者入院后相关化验：血 WBC 12.7×109/L，Hb 164g/L，PLT 206×109/L。 ESR 5mm/h。尿RBC 15~20/HP，大小不等，多数变形。尿蛋白定量1.43g/d，大部分为白蛋白，小部分为球蛋白，未见单克隆免疫球蛋白。血肌酐94μmol/L。24小时内生肌酐清除率88.3ml/min。粪便潜血阴性。
为进一步明确病理诊断，患者进行了肾穿刺活检，病理显示：直接免疫荧光，4个肾小球，IgA（＋＋＋），IgM（＋），C3（＋＋＋），FRA（＋），余阴性，团块状在系膜区及毛细血管壁沉积。光镜下见8个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生伴嗜复红蛋白沉积，其中1个节段性硬化。肾小管、肾间质、小动脉无明显病变。符合轻度系膜增生性紫癜性肾炎。
患者入院后远离致敏原，予贝那普利10mg/d，泼尼松30mg/d及氯雷他定（克敏能）抑制变态反应，维生素C减低毛细血管脆性。3天后紫癜完全消退，未再反复。随访2年，尿蛋白定量0.3~0.6g/d，RBC 12~15/HP，肾功能保持正常。
过敏性紫癜 过敏性紫癜性肾炎（过氧乙酸所致）
过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）是较常见的引起继发性肾脏病的原因之一。致敏原进入机体后，产生变态反应，主要是速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应，造成的一系列免疫性损伤。以坏死性小血管炎为基本病变，伴IgA免疫球蛋白/复合物于皮肤小血管及肾小球系膜区、内皮下沉积。该病最常侵犯的部位是皮肤、胃肠道、关节和肾脏。其中肾脏受累的发生率为20%~60%，多在皮肤紫癜后4~8周出现，临床表现从单纯性血尿和（或）蛋白尿到肾病综合征、急进性肾炎均有可能发生。病理改变以肾小球系膜病变为主，从轻到重变化幅度很大，光镜常见为局灶节段性或弥漫性系膜增生，免疫病理以IgA颗粒样弥漫性肾小球沉积为特征，严重者可以出现以急进性肾炎为表现的新月体肾炎。所以，本病的临床过程和预后非常多样化。
过敏性紫癜患者大多数查不到明确的致敏原，只有少数患者与食物过敏、昆虫叮咬、药物、接触某些化学物质或接种天花疫苗或感染等有直接关系。过氧乙酸是国内常用的过氧化物类消毒剂，过氧乙酸的气体和溶液都有很强的杀菌作用，常用于浸泡、喷洒、擦抹、气溶胶喷雾等。以气溶胶喷洒消毒室内时，应先关闭门窗，用0.8%过氧乙酸溶液喷雾20ml/m2，待雾粒扩散并作用60分钟，可达到消毒作用。该方法消毒效果可靠，杀菌谱较广，但不能用于人在时的空气消毒。消毒后应开窗通风，方可进入室内。在抗非典型肺炎期间，国内广泛应用过氧乙酸。该患者3次接触过氧乙酸均未按规定操作，第1次喷洒后马上进入封闭的车内，第2、3次都未按规定的浓度和剂量喷洒，过敏可能与此有关。因此，在疾病预防和控制工作中，应注意加强消毒剂的合理规范应用，以减少或避免由此引起的过敏性疾病的发生。
根据目前的循证医学证据，对于肾功能正常、24小时蛋白尿高于0.5~1g的过敏性紫癜性肾炎的患者，应用ACEI/ARB治疗。若蛋白尿持续>1g/d，在此基础上给予糖皮质激素治疗6个月。
1.过氧乙酸可引起过敏性紫癜、紫癜性肾炎。临床表现与其他致敏原所致并无差异。
2.过氧乙酸的消毒效果可靠，杀菌谱较广，但对人有一定刺激性，应强调合理规范使用。
（崔 昭 陈 旻）
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