女性，44岁。

多关节疼痛2年，加重伴水肿、尿量减少、气促1个月。

2年前无明显诱因出现对称性多关节疼痛、肿胀、活动障碍（包括双侧腕关节、指间关节、膝关节、肩关节等），外院诊断为“类风湿关节炎？”。服药酒治疗1年后关节痛缓解。1个月前患者受凉后再次出现上述症状，且疼痛加重，并伴有双侧眼睑、面部及双下肢水肿；尿量减少至约800ml/d；轻度活动后出现气促，休息后可缓解。同时伴发热及乏力，深吸气时胸痛、咳嗽，无痰。外院查：SCr 158.0μmol/L，BUN 8.70mmol/L；血常规：WBC 3.07×10⁹/L，Hb 98g/L，PLT 127×10⁹/L；尿常规：蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋），白细胞（＋＋）；胸片示“双侧胸腔积液，心包积液？”。遂收住我科。患者自发病以来无光过敏、肌肉疼痛、红斑、紫癜、意识丧失、抽搐及视物模糊。

无特殊。

T 36.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg。背部皮肤散在多个米粒大小红斑，压之褪色，不高出皮面。左下肺呼吸音稍低。心脏和腹部查体无明显异常。胸、腰椎压痛。双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛、活动受限。膝关节、肩关节压痛、活动受限。左下肢静脉曲张，双下肢轻度非可凹性水肿。

血常规：WBC 2.1×10⁹/L，PLT 72×10⁹/L，Hb 116g/L。生化：SCr 208μmol/L，BUN 12.20mmol/L，TP 58.0g/L，ALB 30.0g/L。 尿常规：尿蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋）。 24 小时尿蛋白定量 7.1g。尿 NAG酶 500IU/L（正常值<20IU/L）。免疫球蛋白：IgA 5.08g/L，C3 0.14g/L，C4 0.03g/L。 ANA 1∶3 200，抗ds-DNA抗体1∶32。 B超提示双肾体积偏大，实质回声偏强。超声心动图提示左房、左室扩大，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，少量心包积液。胸片提示双肺多发性病变，以左下肺为著，考虑炎症可能性大。

系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 急性肾损伤 狼疮血液系统损害？

患者中年女性，慢性病程，急性加重，临床表现为多系统受累。①关节炎：表现为双侧腕关节、指间关节、膝关节、肩关节等肿胀、疼痛、压痛；②浆膜炎：轻度活动后出现气促，深吸气时胸痛、咳嗽，胸片、超声心动图提示双侧胸腔积液，心包积液；③肾脏表现为血尿、蛋白尿，低白蛋白血症，SCr升高，肾小管损伤突出，B超显示双肾偏大，临床呈现肾病综合征伴急性肾炎综合征。但尿NAG酶很高不好解释；④血液系统：白细胞、血小板减少；⑤ANA及抗ds-DNA抗体阳性。临床符合美国类风湿协会1997年诊断系统性红斑狼疮的11条标准的6条，故系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎诊断明确，SLEDAI评分27，狼疮活动度较高。

由于患者肾脏病情较为活动，入院后即予肾活检，病理结果：免疫荧光：IgG（＋＋＋），IgA（＋＋＋），IgM（＋＋＋），C3（＋＋＋），C1q（＋＋＋），FRA（＋），Alb（＋），毛细血管壁、系膜区颗粒样沉积（图1）。

图1 合并重度肾小管损伤的狼疮性肾炎：IgG＋＋＋，IgA＋＋＋，IgM＋＋＋，C3＋＋＋，C1q＋＋＋，FRA＋，沿肾小球毛细血管壁和系膜区颗粒状沉积（荧光×400）

光镜下可见19个肾小球。肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生伴中性粒细胞浸润及核碎，基底膜弥漫增厚，上皮下、内皮下、基底膜内、系膜区嗜复红蛋白沉积，多数白金耳及微血栓形成（图2），其中1个细胞纤维性新月体形成。肾小管上皮空泡变性，多灶状及片状刷毛缘脱落，灶状萎缩，肾间质弥漫水肿，灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化（图3）。

图2 合并重度肾小管损伤的狼疮性肾炎：肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生伴中性白细胞浸润及核碎，基底膜弥漫增厚，上皮下、内皮下、基底膜内、系膜区嗜复红蛋白沉积，多数白金耳及微血栓形成（Masson×400）

图2 合并重度肾小管损伤的狼疮性肾炎：肾小管上皮多灶状及片状刷毛缘脱落，灶状萎缩，肾间质弥漫水肿，灶状淋巴和单核细胞浸润（PASM×200）

小动脉管壁增厚。电镜下肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生伴中性粒细胞浸润，基底膜增厚，内皮下、系膜区及节段性上皮下电子致密物沉积，上皮足突广泛融合。肾小管上皮溶酶体增多，微绒毛脱落，肾间质水肿（图4）。结合光镜，符合：毛细血管内增生性狼疮性肾炎伴基底膜增厚及重度肾小管损伤，Ⅳ-G（A）＋Ⅴ，AI：12，CI：3。

图4 合并重度肾小管损伤的狼疮性肾炎：肾小球基底膜弥漫增厚，系膜细胞和内皮细胞增生，上皮下、基膜内和系膜区电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合（电镜×5 000）

遂予患者甲泼尼龙80mg/d，静脉滴注3天，继以泼尼松50mg/的口服。4天后关节疼痛、气促完全缓解。第10日起予环磷酰胺400mg，静脉滴注。第16日复查 WBC 5.18×10⁹/L，PLT 117×10⁹/L，Hb 82g/L，SCr 85.0μmol/L，尿蛋白定量 5.1g/d，尿 NAG 酶恢复至正常。SLEDAI评分12。出院后予激素规律减量及每月一次静脉环磷酰胺治疗，病情稳定，肾功能保持正常。

系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎[Ⅳ-G（A）＋Ⅴ]及重度肾小管损伤 急性肾损伤→肾功能正常 狼疮血液系统损害

本病例提供了狼疮性肾炎合并重度肾小管损伤的范例。临床表现为多关节疼痛、多浆膜腔积液、肾损害（血尿、蛋白尿、肾小球滤过率下降，肾小管功能损伤）、白细胞及血小板减少，血清学检查提示ANA及抗ds-DNA抗体阳性，肾脏病理显示在活动性的弥漫增生性肾小球病变的基础之上，还特别具有显著的肾小管损伤。

肾脏是系统性红斑狼疮最主要的受累脏器之一，临床表现多种多样，但多以肾小球病变为主，如肾炎综合征和（或）肾病综合征等。目前国际公认的ISN/RPS狼疮肾炎病理分型系统也是以肾小球病变的种类作为分型基础。然而，以肾小管间质病变为突出临床表现的狼疮性肾损害的病例近年也多有报道，但尚鲜见对其病理损伤的系统性描述。针对于此，北京大学第一医院肾内科以2003 ISN/RPS狼疮性肾炎病理分型体系重新评估了中国北方地区5个肾病中心的313例有长期随访资料的狼疮性肾炎患者，重点对肾小管间质病变（包括间质炎症细胞浸润，肾小管萎缩及间质纤维化）的严重程度进行了评价。结果发现虽然大部分患者的肾小球病变与肾小管间质病变具有一定的相关性，但仍有部分患者两者并不平行，即肾小球病变轻而肾小管间质病变重或相反。而以上反映肾小管间质病变的3个指标均可以作为预测肾脏预后不良的独立危险因素。因此，在根据肾小球病变进行病理分型时，还应注意SLE的小管间质病变，部分患者甚至可以表现为肾小管间质病变重于肾小球病变。但是也应注意在狼疮肾炎基础上也可合并药物引起的小管间质损害，例如此患者有长期服用“药酒”历史。

1.部分狼疮性肾炎患者可以表现为突出的、与肾小球损害不平行的肾小管间质性损伤。

2.肾小管间质病变的严重程度直接影响狼疮性肾炎患者肾脏的长期预后，需引起重视。

（于　峰　陈　旻）