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已收藏女性，23岁。
全身水肿1个月，发热1天。
患者1个月前无诱因逐渐出现全身水肿，伴尿少。自服“中药”3天后，症状无好转；当地医院查尿常规：蛋白（＋＋＋），RBC 和 WBC 均阳性；ALB 27.2g/L，SCr 113.3μmol/L；血常规示三系减少；予甲泼尼龙40mg/d及对症治疗，症状好转。1天前发热，伴咽痛，水肿加重，尿量减少，当地予头孢类抗生素及降温等对症治疗；至我院急诊查血常规：WBC 18.9×109/L，PLT 110×109/L，Hb 105g/L；SCr 242μmol/L。 患者发病来神清，无皮疹、关节痛、光过敏、口腔溃疡，无口干、眼干。
无特殊。
BP 110/70mmHg，HR 82次/分。全身未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面、眼睑及双下肢水肿。心肺腹查体未见明显异常。
血常规：WBC 16.82×109/L，Hb 65g/L，PLT 63×109/L，Ret升高；外周血破碎 RBC 1%。尿检：PRO（＋＋＋），定量3.59g/d；RBC 多数/HP，正常形态为主；WBC 1~5/HP，多形核 55%。尿培养（－）。 生化：ALT、AST 正常，ALB 28.4g/L，SCr 358μmol/L，非结合胆红素 24μmol/L↑，LDH 297IU/L↑；凝血：D-二聚体 7.84mg/L↑，FDP 160mg/L↑，余未见异常。免疫学检查：C3 0.42g/L↓，C40.07g/L↓。 ANA（＋），抗 ds-DNA 抗体（＋），抗 SSA（＋），余 ENA 谱（－）；ACL（－）。Coombs试验（－）。PAIgG（－）。骨髓穿刺正常。双肾B超基本正常。UCG正常。乙肝五项及丙肝抗体均（－）。
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 急性肾损伤
贫血、血小板减少原因待查 系统性红斑狼疮？血栓性微血管病？
患者青年女性，急性病程，多系统受累。①肾脏：表现为蛋白尿、非变形血尿、无菌性白细胞尿；在“上感”诱因下，出现急性肾损伤。②血液系统：表现为三系减少，激素治疗后三系均有上升；入院后完善骨穿等检查，无其他病因证据；提示可能存在自身免疫性疾病。
检查发现患者 ANA（＋），抗 ds-DNA抗体（＋）；结合肾脏及血液系统表现，符合 ACR 1997年SLE诊断标准，系统性红斑狼疮（SLE）及狼疮肾炎（LN）诊断明确。但是该患者有两点比较特殊：①尿中RBC非变形，目前无泌尿外科疾病证据，当肾小球疾病较为严重例如新月体形成，或者血管病变时可出现非变形RBC；②患者外周血网织红细胞升高、外周血可见破碎RBC，血LDH、D-二聚体及FDP增高，提示微血管病性溶血及血栓形成。肾穿刺活检对于明确LN病理分型、判断病情活动及是否存在其他合并症具有重要价值。
患者于入院第4天行肾穿刺活检。免疫荧光：IgG（＋＋），C3（＋＋），颗粒样毛细血管壁、系膜区沉积（图1）。
图1 狼疮性肾炎合并血栓性微血管病肾损害：IgG和C3沿肾小球毛细血管壁及系膜区颗粒状沉积（荧光×400）
光镜可见34个肾小球，肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生，白细胞浸润，基底膜增厚，部分缺血性皱缩，系膜区、上皮下、内皮下嗜复红蛋白沉积，局灶节段性微血栓及白金耳形成，部分缺血性皱缩；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，局状及片状萎缩，肾间质灶状及片状淋巴和单核细胞浸润；小动脉管壁增厚，内膜肿胀伴血栓形成（图2）；符合毛细血管内增生性狼疮肾炎伴基底膜增厚[Ⅳ-G（A）＋V]伴血栓性微血管病（TMA）。
图2 狼疮性肾炎合并血栓性微血管病肾损害：肾小球内皮细胞弥漫性增生，缺血性皱缩，小动脉内膜水肿，内皮细胞肿胀（PASM×200）
电镜：肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生伴中性白细胞浸润，基底膜内疏松层增厚，上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区均可见电子致密物沉积，上皮足突广泛融合；符合光镜诊断（图3）。
图3 狼疮性肾炎合并血栓性微血管病肾损害：肾小球基底膜内疏松层增厚，内皮下电子致密物沉积（电镜×6 000）
入院后SCr升至447μmol/L，予透析和甲泼尼龙40mg/d。肾穿刺明确病理诊断后，推测该患者的TMA系AKI的主要原因，但患者因经济原因拒绝血浆置换。鉴于其TMA可能与SLE的自身免疫机制相关，故予甲泼尼龙500mg/d连续3天，SCr和尿量渐正常，1周后加用静脉环磷酰胺0.4g；出院时Hb 89g/L，PLT正常，LDH转为正常。门诊规律激素减量及每月静脉滴注环磷酰胺，尿蛋白及血尿渐转阴，肾功能及血常规维持正常。
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 毛细血管内增生性狼疮肾炎伴基底膜增厚[Ⅳ-G（A）＋V]伴血栓性微血管病（TMA） 急性肾损伤→肾功能正常
SLE是我国最常见的自身免疫性疾病，肾脏受累时最常见病变为各种病理类型的肾小球肾炎。但是SLE的肾损害也可累及肾小管、肾间质及肾微血管；肾微血管病变主要分为5型：动脉和小动脉硬化、血管免疫复合物沉积、非炎症性坏死性血管病变、坏死性血管炎及TMA。本病例是一例LN合并TMA肾损害的典型范例。
LN中TMA发生率较低，目前尚无确切数字。LN中出现TMA，大多数学者认为TMA是继发于SLE，因为大多数相关病例报道均提示SLE诊断在前而TMA发生在后。
TMA是一组急性临床病理综合征。TMA包括溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜，其他还有恶性高血压、硬皮病肾危象、SLE、妊娠相关肾病等。TMA主要特征是微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微血管内血栓形成。肾脏受累时多引起急性肾损伤，突出的病理表现有小动脉内皮增生、内皮下间隙增宽和管腔严重狭窄，管腔内可见血栓，受累血管供应的肾小球呈缺血改变；典型的肾小球病变为大量内皮细胞增生、肿胀，可见微血栓形成。不同病因引起的TMA发病机制不同，继发于SLE的TMA发病机制可能与相关的自身抗体（如抗ADAmT-13抗体）及补体过度激活有关。
活动性LN与TMA在临床上不易鉴别，但单纯活动性LN很少出现非免疫性溶血。另外，即使病理明确诊断为LN＋TMA，也要考虑是否伴发以下情况：抗磷脂抗体综合征、硬皮病或恶性高血压等。
LN合并TMA的治疗首选血浆置换，同时强调激素及免疫抑制剂的规律治疗。虽然本例患者由于经济原因未行血浆置换，而使用了激素冲击并予正规活动性LN的诱导缓解治疗方案，取得了较好的结果，但长期疗效尚需关注。
1.当SLE患者出现微血管病性溶血性贫血，需警惕TMA。
2.LN合并TMA者应积极进行血浆疗法，同时进行免疫抑制治疗。
（于 峰 陈 旻）
1.Majithia V，Harisdangkul V.Thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus：A frequent and severe consequence of active disease.Rheumatology （Oxford），2006，45（9）：1170-1171.
2.Moake JL.Thrombotic microangiopathy.N Engl J Med，2002，347（8）：589-600.
3.Tsai HM，Lian EC.Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura.N Engl J Med，1998，339（22）：1585-1594.
4.Allford SL，Hunt BJ，Rose P，et al.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anemia.Br J Haematol，2003，120（4）：556-573.
5.Wu LH，Yu F，Tan Y，et al.Inclusion of renal vascular lesions in the 2003 ISN/RPS system for classifying lupus nephritis improves renal outcome predictions.Kidney Int，2013，83（4）：715-723.
6.Song D，Wu LH，Wang FM，et al.The Spectrum of Renal Thrombotic Microangiopathy in Lupus Nephritis.Arthritis Res Ther，2013，15（1）：R12.
7.Li QY，Yu F，Zhou FD，et al.Plasmapheresis is Associated with Better Renal Outcomes in Lupus Nephritis patients with Thrombotic Microangiopathy：A Case Series Study.Medicine，2016，95（18）：e3595.
