女性，55岁。

间断发热伴咳嗽、咳痰，发现血尿、蛋白尿6个月，加重3天。

患者入院前6个月受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳痰，乏力明显。于外院诊为“上呼吸道感染”，先后给予青霉素、左氧氟沙星、头孢哌酮等抗感染治疗2~3周，效果不佳，予泼尼松10mg每日3次治疗后1周后退热、症状有所改善。4个月前再次出现发热，体温37.5~38.5℃，伴有眼睛发红、下肢乏力，无尿量、尿色改变，再次给予抗感染治疗后上述症状无改善。 2个月前查尿蛋白（＋），RBC 15~20/HP，SCr 92μmol/L，ANCA：P 型，抗 MPO抗体106%，抗GBM阴性。诊为“ANCA相关性小血管炎（AASV）”。于当地行肾活检病理提示：少免疫沉积性新月体肾炎。给予泼尼松60mg/d，环磷酰胺50mg每日3次口服（共1.05g）后改为霉酚酸酯0.25g bid约1个月。3天前再次发热，体温 37.8~38℃，伴有咳嗽、咳痰。4个月来体重下降2.5kg。

否认高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史，无慢性咳嗽、咳痰，幼年曾患支气管扩张。否认结核病史。

体温38℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，BP 130/80mmHg，Cushing面容，浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗，双下肺可及散在湿啰音，心律齐，腹软，肝脾不大，腓肠肌压痛（＋），双下肢肌力Ⅳ级，肌肉萎缩，无可凹性水肿。

入院后查尿蛋白 0.59g/d，尿 RBC 5~10/HP，Scr 86μmol/L，血 WBC 11.2×10⁹/L，NE 72%，CD3^＋CD4^＋T 细胞 250/μl，ESR 55mm/1h，CRP 32mg/L。胸片：双肺多发模糊小结节影。 血气分析：pH 7.41，PO₂64.8mmHg，PCO₂38.8mmHg。

ANCA相关小血管炎　ANCA相关小血管炎肾损害　少免疫沉积性新月体肾炎

发热原因待查肺部感染？

患者小血管炎初始受累的器官为肺部，治疗过程中再次出现发热伴咳嗽、咳痰，ESR、CRP升高，需要鉴别肺部感染亦或小血管炎活动。停用霉酚酸酯，给予舒普深2.0g bid抗感染、化痰止咳治疗，10天后体温仍波动在37.5~39℃，咳嗽、咳痰无明显改善。在加强抗感染治疗的基础上，于入院第11、12天给予甲泼尼龙250、500mg治疗后体温有所下降，维持在37.0~37.5℃。但之后肺部HRCT回报提示：双肺可见散在大小不等边缘不规整斑片状阴影，右肺中叶可见一壁不规整的空洞；双肺门周围支气管可见柱状或囊状扩张，提示支气管扩张。痰涂片结果回报可见曲霉菌菌团。痰培养可见于霉样菌生长，经鉴定为黄曲霉菌，对伊曲康唑敏感。由此考虑诊断为侵袭性肺曲霉菌病，给予静脉伊曲康唑400mg/d×2天→200mg/d（静脉）×12天→200mg/d（口服）治疗。之后患者体温波动在37.2~37.8℃之间，复查ESR 37mm/1h末，CRP 6.6mg/L。抗真菌治疗 10天时再次出现体温波动，最高达38.9℃，CRP 73.5mg/L。遂行纤维支气管镜检查。双侧支气管内可见白色块状分泌物，涂片及培养均提示为黄曲霉菌，未见细菌生长。将泼尼松减至40mg/d，伊曲康唑加为400mg/d继续抗真菌治疗。4周后复查纤维支气管镜检查提示：右中肺，下肺各段支气管内可见黄色黏稠分泌物，涂片未见真菌，但培养仍为曲霉菌，此外出现奴卡菌属生长，对复方新诺明敏感。透壁肺活检提示支气管黏膜慢性炎，有纤维素样坏死伴小脓肿及大量浆细胞浸润，PAS阴性，未见霉菌。考虑患者血管炎活动未完全控制的情况下合并了深部真菌感染，感染又促进了血管炎的发展。因此在感染得到有效控制的基础上，仍应择机给予免疫抑制治疗。遂加用特比奈芬0.5g/d联合抗真菌，以及复方新诺明2.0g/d治疗。此后患者体温逐渐下降，咳嗽咳痰减少，抗真菌治疗总疗程达8周后，患者体温正常。先后给予环磷酰胺0.4g/次，间隔3周，共2次治疗。复查尿蛋白0.51g/d，尿RBC 3~5/HP，SCr 66μmol/L，病情稳定出院。

出院后定期随访，未再出现咳嗽、咳痰及发热。至出院后1年，泼尼松减至5mg/d，CTX0.4g/月，累积量达约6g。复查肺部CT可见肺内空洞已基本闭合。

ANCA相关性小血管炎 ANCA相关小血管炎肾损害 ANCA相关小血管炎肺损害肺曲霉菌病

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）属于深部真菌感染，是由曲霉菌侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病，占侵袭性曲霉菌感染的80%，以发展成坏死性、出血性肺炎，形成多发性脓肿或肉芽肿，病灶边缘小动脉栓塞为特征，因此可出现咯血，肺内形成空洞，及血行播散。常见致病性霉菌包括烟曲霉、黄曲霉菌、黑曲霉、土曲霉等。本病常见于细胞免疫力低下，尤其是CD4^＋T细胞<250/μl的人群，包括各种实体恶性肿瘤、血液系统肿瘤、器官或骨髓移植后、免疫抑制剂治疗的人群。其他高危因素还有高龄、合并慢性肺部疾病（如：支气管扩张）等。病死率很高。此例患者罹患ANCA相关小血管炎，免疫抑制治疗导致免疫力低下，如CD4^＋T细胞250/μl就说明此患者存在免疫抑制状态，可能是继发深部曲霉菌感染的原因之一。

部分IPA患者可出现具有相对特征性的影像学表现：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态。与肺念珠菌病有所不同，患者常通过吸入空气中霉菌的无性孢子感染致病，因此气道分泌物（包括痰、支气管肺泡灌洗液等标本）分离出霉菌对IPA的诊断有较好的帮助作用。重症患者血清GM（半乳甘露聚糖）实验连续2次阳性对早期诊断有意义。

ANCA相关性小血管炎好发于中老年人群，常合并较多基础疾病，包括慢性肺部疾病。肺部是ANCA相关性小血管炎常见的受累器官，可为血管炎的首发受累器官，表现为肺部渗出性、结节样病变、肺部空洞、弥漫性肺泡出血等。上述病变和IPA的肺部表现极易混淆。因此，在高危患者出现上述表现时，气道分泌物的病原学鉴定、肺部影像、G/GM试验的动态密切观察等，对于早期诊断极为重要。必要时，应采取预防性抗真菌治疗，以减少严重致死性并发症。

1.ANCA相关性小血管炎患者为侵袭性肺部霉菌感染的易感人群；其临床表现和AASV复发极易混淆；应重视肺部影像学及气道分泌物的病原学鉴定对诊断的帮助。

2.对IPA的高危患者，可采用预防性抗真菌治疗，以减少致死率。

（苏　涛　陈　旻）