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已收藏男性，43岁。
双眼睑、双下肢水肿40余天，发现血肌酐升高20天。
40余天前无诱因出现双眼睑、双下肢水肿，伴尿色加深，尿量正常。当地医院查血压正常，尿常规PRO（＋＋＋），红细胞80~100/HP，予“青霉素”治疗 5天后，双下肢水肿减轻。查尿蛋白定量 10.47g/d，SCr 107.9μmol/L，ALB 25.8g/L，IgG 3.56g/L，C 31.87g/L，RF、ANA及ANCA均阴性。1个月前于外院行肾穿刺，病理示免疫荧光IgG（＋＋），C3（＋），沿毛细血管壁线样沉积。光镜示多数新月体形成。电镜符合Ⅰ期膜性肾病。予甲泼尼龙冲击治疗3次（具体不详），环磷酰胺1g静脉输注，继之以泼尼松60mg每日一次口服至今。患者眼睑及双下肢水肿逐渐加重，伴尿量减少，700~800ml/d。近20天SCr进行性升高至271μmol/L，为进一步诊疗收入院。
体健。吸烟25年，40支/日。偶有饮酒。
体温36.5℃，脉搏60次/分，血压140/90mmHg，呼吸22次/分。听诊双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心脏和腹部查体未见明显异常。双下肢重度水肿。
借阅外院肾活检病理：免疫荧光 IgG（＋＋），IgA（－），IgM（±），C3（＋），FRA（－），C1q（－），沿毛细血管壁粗线样沉积（图1）。
图1 膜性肾病合并抗GBM病：IgG沿肾小球毛细血管壁粗线状沉积（免疫荧光×400）
光镜可见23个肾小球，毛细血管袢严重破坏，伴多数新月体形成，9个细胞性、1个细胞纤维性新月体，1个节段性坏死。肾小管上皮颗粒及空泡变性，多灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴单核浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚（图2）。
图2 膜性肾病合并抗GBM病：A：肾小球毛细血管袢破坏，新月体形成（PASM×200）；B：肾小球上皮下嗜复红蛋白沉积，新月体形成（Masson×400）
结合荧光考虑新月体性肾炎Ⅰ型可能性大。电镜：肾小球基底膜轻度增厚，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突融合，肾小管上皮细胞溶酶体增多，灶状萎缩，肾间质淋巴单核细胞浸润（图3），符合Ⅰ期膜性肾病。
图3 膜性肾病合并抗GBM病：肾小球基底膜皱缩，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合（电镜×8 000）
抗肾小球基底膜病急进性肾炎Ⅰ型急性肾损伤
肾病综合征膜性肾病
患者为中年男性，临床表现为肾病综合征，肾脏病理提示肾小球基底膜增厚，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突融合，因此Ⅰ期膜性肾病诊断明确。同时患者临床表现有血尿，血肌酐进行性升高伴尿量减少，符合急进性肾炎综合征，结合肾脏病理免疫荧光可见IgG（＋＋），C3（＋），沿毛细血管壁线样沉积，以及光镜可见多数新月体形成，考虑抗肾小球基底膜病诊断明确。
尽管患者入院前已行甲泼尼龙冲击及静脉环磷酰胺等免疫抑制治疗，但血肌酐水平仍进行性升高，肾功能恶化。入院后查血清抗GBM抗体，结果为阳性，给予血浆置换5次，直至抗体转阴。同时继续激素治疗，将环磷酰胺改为50mg每日2次口服。患者尿量逐渐恢复正常，血肌酐降至139μmol/L。出院后规律随访，肾功能逐渐恢复正常，尿蛋白转阴。
抗肾小球基底膜病 急进性肾炎Ⅰ型 急性肾衰竭→CKD-2
肾病综合征 膜性肾病 慢性肾脏病2期
这是一个抗肾小球基底膜（GBM）病合并膜性肾病（MN）的病例。抗GBM病以原发性较为多见，但继发性抗GBM病也常有报道，其中以合并或继发于MN最为常见，其他也可见于IgA肾病、FSGS、膜增殖性肾炎等。自1974年以来，已有一系列关于抗GBM病合并MN的报道。这些病例大多是抗GBM病与MN同时发现，或是抗GBM病发生于MN之后，仅有个例患者抗GBM病发生于MN之前。
合并MN的抗GBM病患者，既有典型的抗GBM病特点，如循环和（或）肾组织中能够检出抗GBM抗体，肾脏可见多数新月体形成等，同时也有其特殊性。来自北京大学第一医院总结的资料发现，此类患者与典型的抗GBM病患者相比，尿蛋白水平较高，出现肾病综合征的比例较高；但是肾脏损伤的程度较轻，确诊时的血肌酐水平较低；出现少尿/无尿和肉眼血尿的概率较低；而且经过同样的血浆置换和强化免疫抑制治疗后，此类患者肾脏预后显著优于典型的抗GBM病的患者，1年的肾脏存活率可以达到62.5%，而后者仅有13.3%。因此，对于合并MN的抗GBM病患者，应该尽早明确诊断，及时给予和典型的抗GBM病相同的血浆置换和强化免疫抑制治疗，以期改善患者的预后。
合并MN的抗GBM病的独特临床表型可能与该类患者的自身抗体的免疫特性有关。来自北京大学第一医院的研究发现，此类患者抗GBM抗体所识别的抗原谱较窄，抗体水平较低，且抗体亚型以IgG4为主。关于两种疾病并存的原因有多种解释。较为普遍的理论是，患者罹患MN时，上皮下的免疫复合物沉积导致了GBM损伤，使GBM中原本处于遮蔽状态的自身抗原释放，从而导致了自身抗体的产生。已有研究证实MN中上皮下的钉突的重要成分就是Ⅳ型胶原的α3链和α4链，它们正是抗GBM抗体所识别的主要靶抗原。新近有动物实验发现，将少量α3（Ⅳ）NC1免疫DBA/1小鼠后，循环中出现抗GBM抗体，但肾脏病理为MN，如果增加免疫次数和剂量，则实验鼠可出现新月体性肾炎，提示抗GBM病和MN可以是对相同抗原产生的不同免疫反应，进而导致不同的疾病表型。
1.合并或继发于MN的抗GBM病是常见的继发性抗GBM病。
2.合并MN的抗GBM病患者临床多表现为肾病综合征，肾脏损害程度较轻，肾脏预后较好。
3.该类患者应给予和典型的抗GBM病相同的血浆置换和强化免疫抑制治疗，以期改善预后。
（崔 昭 陈 旻）
1.Basford AW，Lewis J，Dwyer JP，et al.Membranous nephropathy with crescents.J Am SocNephrol，2011，22（10）：1804-1808.
2.Zhang JJ，Malekpour M，Luo WT，et al.Murine membranous nephropathy：immunization with alpha3（IV） collagen fragment induces subepithelial immune complexes and FcγR-independent Nephrotic Syndrome.J Immunol，2012，188（7）：3268-3277.
3.Kim Y，Butkowski R，Burke B，et al.Differential expression of basement membrane collagen in membranous nephropathy.Am J Pathol，1991，139（6）：1381-1388.
4.Minto AW，Kalluri R，Togawa M，et al.Augmented expression of glomerular basement membrane specific type IV collagen isoforms （alpha3-alpha5） in experimental membranous nephropathy.Proc Assoc Am Physicians，1998，110（3）：207-217.
5.Jia XY，Hu SY，Chen JL，et al.The clinical and immunological features of patients with combined anti-glomerular basement membrane disease and membranous nephropathy.Kidney Int，2014，85（4）：945-952.
6.Hopfer H，Hünemörder S，Treder J，et al.Glomerulopathy induced by immunization with a peptide derived from the goodpasture antigen α3Ⅳ-NC1.J Immunol，2015，194（8）：3646-3655.
