男性，75岁。

持续胸痛、急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后3天，血肌酐升高1天。

3天前于早餐后出现突发心前区剧烈闷痛，范围约拳头大小，无放射，持续4小时无缓解，无喘憋，查ECG提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1mV，V₁~V₅导联ST段抬高0.3mV伴T波双向；查cTNI定性（＋），考虑急性ST段抬高型心肌梗死，予硝酸异山梨酯（异舒吉）泵点，阿司匹林300mg及氯吡格雷（波立维）300mg顿服，急诊入院。入院后完善检查，血常规WBC 8.51×10⁹/L，NE 66.6%，Hb 130g/L，PLT 238×10⁹/L。 生化：ALB 33.0g/L，Cr 98μmol/L，BUN 6.48mmol/L，eGFR 56.3ml/min，K^＋ 4.32mmol/L。 BNP 336pg/ml。 CK-MB 25.1ng/ml，CTNI 37.92ng/ml。入院后即刻行急诊PCI，提示冠状动脉三支病变，对前降支急诊PCI，术中使用碘克沙醇（威视派克）150ml。1天前（术后2日）发现血肌酐升高至144μmol/L，尿常规未见异常，尿量无明显变化。

高血压30余年。诊断为肾病综合征、Ⅰ期膜性肾病1年，给予泼尼松联合环孢素A治疗。半年后，获得临床完全缓解，目前维持泼尼松5mg/d，环孢素A 25mg/d治疗，平时SCr稳定在110~131μmol/L。糖尿病2年。吸烟30年。

T 36.0℃，P 98 次/分，R 18 次/分，BP 166/105mmHg。 自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界向左扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

急性肾损伤（慢性肾脏病基础上），对比剂肾病？

肾病综合征（完全缓解）　Ⅰ期膜性肾病

冠心病急性心肌梗死PCI术后，窦性心律心界向左扩大心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病3级，极高危

2型糖尿病

患者老年男性，吸烟，有高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史，基础 SCr 117~131μmol/L，eGFR 56.3ml/min，属于CKD3a期。本次发病表现为急性ST段抬高性心肌梗死，给予急诊PCI处理。术后监测血肌酐的动态变化：SCr 98μmol/L→103μmol/L（12小时）→144μmol/L（48小时）→123μmol/L（第3天）→118μmol/L（1周后）。 符合急性肾损伤（AKI）的诊断，属非少尿型，无特殊处理，肾功能自行恢复。PCI术后发生的AKI须考虑以下原因，包括对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞症、心肾综合征等。分析本例患者，有如下特点：①明确的基础肾脏病——膜性肾病，CKD3a期；②多年的高血压病史，伴糖尿病；③年龄>75岁；④诊断急性心肌梗死，但未出现急性心力衰竭；⑤使用等渗对比剂，剂量150ml。结合本例患者术后12小时开始SCr水平逐渐上升，2天后达峰，第3天即开始自行回落的时间特征，无蓝趾、肌肉疼痛等典型胆固醇结晶栓塞症表现，考虑为对比剂肾病。采用Mehran风险模型的评分系统得分为10.5分，属于中危。因PCI术后须强化抗血小板治疗，未行肾活检。予水化、对症处理、观察。患者病情稳定后出院，随访1年肾功能稳定在110μmol/L左右，未再发作胸痛。

对比剂肾病 慢性肾脏病基础上急性肾损伤

肾病综合征（完全缓解） Ⅰ期膜性肾病

冠心病急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后，窦性心律心界向左扩大心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病 3级 极高危

2型糖尿病

对比剂肾病是PCI术后导致急性肾损伤（CI-AKI）的常见原因之一。对比剂所致AKI的常用定义为继发于血管内使用（经静脉或动脉途径给药）造影介质后导致的AKI，主要源于含碘对比剂的使用，含钆磁共振对比剂也可以造成肾损伤。AKI的判断即血肌酐的动态变化值参照KDIGO AKI指南的标准来界定。CI-AKI肾脏病理表现为不同程度的肾小管损伤。存在基础肾脏疾病、尤其是已有一定程度的肾功能损害（eGFR<60ml/min，或SCr>1.5mg/dl）者，同时使用其他有潜在肾毒性的药物，发生低血压及慢性心力衰竭，糖尿病，高龄，贫血等是预测对比剂AKI发生的高危因素。

2012年K/DIGO急性肾损伤指南推荐在高危患者选择等渗或低渗含碘对比剂，而不应用高渗含碘对比剂（1B）。碘克沙醇是等渗对比剂，渗透压290mOsm/kg·H₂O。但关于高危患者使用等渗对比剂是否较低渗对比剂更为安全仍存在争议，也是许多随机临床试验、系统综述和荟萃分析的主题。一项前瞻性、多中心、随机双盲对照研究比较了526例CKD和糖尿病患者进行诊断性或治疗性冠脉造影术时，碘克沙醇与非离子型低渗对比剂碘帕醇（796mOsm/kg·H₂O）对肾脏影响的差异。结果对比剂AKI的总体发生率为10.5%（碘克沙醇组11.2%，碘帕醇组9.8%，无显著差异）。可见，碘克沙醇与低渗对比剂相比较，并没有显著降低发生对比剂AKI的风险。然而，在已有肾功能减退的患者，相比于碘海醇，使用碘克沙醇的患者发对比剂AKI的风险较低。2016年发表于Annals of Internal Medicine的荟萃分析，汇总了2015年6月之前所有随机对照研究，最终纳入29项研究。结果显示：无论静脉途径还是动脉途径，等渗对比剂（IOCM）对比剂肾损伤发生率显著低于低渗对比剂（LOCM）。

减少对比剂肾病重在预防。除了上述关于造影对比剂种类的选择之外，其他减少对比剂肾病发生的有效措施还包括控制对比剂使用的剂量、在充分水化的基础上服用高剂量他汀类药物联合N-乙酰半胱氨酸（NAG）或单独使用，都能够显著减少CI-AKI的发生。

1.对比剂肾病是PCI术后导致急性肾损伤的常见原因之一。

2.使用对比剂之前须进行CI-AKI发生风险的评估，有基础肾脏病史及已存在CKD的患者属高危人群。

3.高危患者宜谨慎处理，包括术前充分水化、采用等渗或低渗对比剂、尽量减少对比剂用量等，并密切监测肾功能变化。

（苏　涛　杨　莉　刘　刚）