女性，14岁。

脓疱疮2个半月，水肿、肉眼血尿2个月，进行性血肌酐升高3天。

2个半月前因与患脓疱疮的姐姐共寝1天后，右肘部出现性质相同的单个水疱伴瘙痒，抓破后出现周围群集水疱，渐变为脓性，波及小腿、足面等全身多处。自用“外用药”后，脓疱逐渐干燥结痂。2个月前发热，T 38.5℃，颜面部水肿，肉眼血尿，随后尿量减少至200~500ml/d。 当地医院查血压 170/100mmHg，尿常规：尿蛋白（＋＋＋）、红细胞（RBC）（＋＋）、白细胞（WBC）（＋＋），C3 0.45g/L，白蛋白（ALB）28g/L，抗链球菌溶血素 O（ASO）≥800IU/ml，血清肌酐（SCr）53μmol/L。给予青霉素治疗3周后，水肿渐退。3天前查SCr 143μmol/L，今日 SCr 400μmol/L。

6年前曾患头部皮肤脓疱。

姐姐同时患有脓疱疮，2个月后出现水肿、血尿、蛋白尿，肾功能正常。于本院临床诊断为“急性感染后肾小球肾炎”，病理证实为“毛细血管内增生性肾小球肾炎”，经过对症支持治疗后自行恢复。

体温36.7℃，血压170/100mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。右肘部、胫前、双手背、右足面及右颌下等全身多处皮肤可见直径0.5cm皮损，已结痂近愈合。心肺查体未见明显异常。腹软，无压痛；肝脾肋下未及，未触及包块。双下肢轻度可凹性水肿。

尿蛋白定量1.4g/d，尿红细胞满视野，血WBC 13.7×10⁹/L↑，血红蛋白（Hb）93g/L，SCr 666μmol/L，尿素氮（BUN） 30.9mmol/l，红细胞沉降率（ESR） 76mm/1h，IgG 23.1g/L↑，IgA 4.38g/L↑，C3 0.29g/L↓（正常值 0.85~1.93g/L），ASO 2 290IU/ml↑↑（正常值<200IU/ml），ALB 29.3g/L。

B超双肾体积增大（左肾13.9cm×6.9cm×5.2cm，实质厚2.3cm，右肾13.3cm×6.7cm×5.0cm，实质厚2.1cm），抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（抗ds-DNA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗基底膜抗体（抗GBM抗体）均阴性。

脓疱疮

急进性肾炎综合征

患者在皮肤脓疱疮约2周后出现血尿、蛋白尿、高血压、快速进展的肾功能损害，表现为“急进性肾炎综合征”，同时伴有低补体血症，血WBC、ASO增高，提示为重症急性链球菌感染后肾小球肾炎，并且不除外合并大量新月体形成。目前仍有链球菌现症感染存在，给予静脉点滴青霉素G抗感染，并于入院后第6天行肾活检。免疫荧光：仅见C₃＋＋于毛细血管壁沉积。光镜：肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫增生，同时80%的肾小球有细胞性新月体（图1）。

图1 皮肤脓疱疹后急进性肾小球肾炎：A：第一次肾活检，肾小球内皮细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润（HE×400），B：第二次肾活检，肾小球内皮细胞节段性增生（HE×400）

电镜：肾小球内皮细胞弥漫增生，伴中性粒细胞浸润，未见电子致密物。符合毛细血管内增生性肾小球肾炎，并发展为新月体性肾炎。于肾活检当天开始给予甲泼尼龙0.5g静脉冲击3天后，SCr降至247μmol/L。继续泼尼松50mg/d，及口服环磷酰胺（CTX）100mg/d治疗，SCr于一周后降至107.3μmol/L。 复查 IgG 11.9g/L，IgA 1.76g/L，C3 0.59g/L↓，ASO 1 160IU/ml↑， ALB 33g/L。

距第一次肾活检4周后进行第二次肾活检，病理提示肾小球内仍有弥漫节段性内皮细胞和系膜细胞增生，约50%的新月体已吸收，毛细血管袢开放（图2），与第一次比较，活动性病变有所好转，但仍有近40%的肾小球有细胞性和细胞纤维性新月体。再次应用甲泼尼龙0.5g/d冲击3天，随后以泼尼松30mg/d维持治疗4周后逐渐减量，CTX累积量达6.0g。出院时，尿量恢复正常，C3 0.66g/L↓，ASO 777IU/ml↑，ALB 41g/L，SCr 87μmol/L。

图2 皮肤脓疱疹后急进性肾小球肾炎：A：第一次肾活检，多数新月体形成（PASM×100），B：第二次肾活检，部分新月体形成（PASM×100）

出院半年后随访，C3恢复正常，尿常规检查正常。

急性链球菌感染后肾小球肾炎　毛细血管内增生性肾小球肾炎伴新月体性肾小球肾炎急性肾损伤

脓疱疮

脓疱疮、扁桃体炎、猩红热、感染性心内膜炎等各种前驱细菌感染、乙型肝炎病毒（HBV）及其他病毒感染均能引起急性肾小球肾炎（AGN）。即便是同一病原导致的AGN，临床表现也可以不同，包括急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征等。本例姐妹两人分别表现为急进性肾炎综合征（妹妹）和急性肾炎综合征（姐姐），均与脓疱疮有关。病理表现以IgG、补体C3沉积为常见表现。也有病例报道在大肠杆菌胆管炎、链球菌中耳炎后发生急性肾炎患者，肾脏病理表现以IgA沉积为主。本例患者有链球菌感染的临床表现（脓疱疮，ASO显著升高），伴低补体血症，符合经典的急性链球菌感染后肾小球肾炎（ASPGN）表现。免疫荧光仅见补体C₃沉积而未见免疫复合物在肾脏沉积，不除外与肾活检的时机有关，也可能与致病的链球菌种属有关，我科以往的经验曾观察到部分急性感染后的毛细血管内增生性肾小球肾炎仅表现为肾小球毛细血管内皮病样病变，而无免疫复合物介导的病理特征的病例。链球菌感染较重，持续时间较长，可能导致补体持续激活，伴有新月体形成。本例患者患有皮肤脓疱疮，伴有发热、血WBC计数、ASO显著升高等急性炎症表现；并于感染2周后出现水肿，尿少，肉眼血尿，蛋白尿，高血压及短期内肾功能急剧恶化，3天内SCr从143μmol/L升至666μmol/L，为“急进性肾炎综合征”，因此考虑上述变化源于重症链球菌感染后继发新月体肾炎可能性大，已经肾活检后证实。本例患者的姐姐（详见家族史）在皮肤感染后2个月亦出现肾损伤表现，但相对较轻微，临床表现符合“肾病综合征”诊断，伴有血尿及低补体血症，不伴发热，考虑为APSGN，并经肾脏病理检查证实为典型的毛细血管内增生性肾小球肾炎。虽然姐妹两人患同源的皮肤链球菌感染，并导致肾脏损害，但潜伏期长短不同，临床表现各异，因此及时进行肾活检对于明确诊断及制订进一步合理治疗方案提供了重要的帮助。因此在临床表现为严重的肾病综合征、严重的肾功能受损时，应当及时进行肾活检加以明确。

在不伴有新月体形成的APSGN，如急性肾炎综合征、肾病综合征，主要以抗感染、支持对症为主，大多数学者主张不必使用激素、细胞毒药物。近年来也有学者报道，在表现为肾病综合征的APSGN易合并肾衰竭，并出现疾病的慢性化，预后不良。因此主张密切追踪治疗，必要时给予类似原发肾病综合征的激素治疗。合并新月体形成的重症感染后肾小球肾炎，应首先积极控制现症的感染，在此基础上可考虑短期用激素，具体的治疗方案尚无共识，但治疗中需关注有无感染反复或新发感染。患者的预后与新月体的数量、病变轻重、是否及时给予治疗、是否为少尿型肾衰竭相关，但总的说来预后较其他新月体肾炎要好。本例患者在积极控制链球菌感染基础上，应用甲泼尼龙冲击2个疗程，并继续口服激素和CTX治疗后，肾功能很快明显恢复。而本例患者姐姐的肾脏病理未见有新月体形成、没有严重的细胞增生等改变，治疗上以抗感染和卧床休息为主，患者自愈。

1.同一种病原在不同个体引起的急性感染后肾小球肾炎，可以表现为不同的临床和病理表型。重症患者宜尽快完成肾活检，以利早诊断和及时治疗。

2.对于急性感染后肾小球肾炎轻症者以对症、支持治疗为主，大多数可自愈。伴新月体性肾炎者可以在抗感染治疗基础上，给予适当的免疫抑制治疗。

（苏　涛　陈　旻）