患者女性，53岁，因“咳嗽、咳痰，发现肺部阴影10余天”于2017年11月2日入院。患者因“反复心慌半月余”在当地医院住院，2017年10月18日外院胸部平扫和增强CT报告“纵隔及两肺门多发淋巴结肿大，右侧胸腔积液伴右肺下叶部分肺不张”。外院支气管镜检查示“右中间段支气管黏膜充血、肥厚明显，致管腔狭窄；病理检查未见明显异常（具体不详）”。B超示“双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大（右侧部分淋巴结有液化）”。头颅MR平扫+增强示“空泡蝶鞍征象，双侧上颌窦囊肿”。住院期间出现右眼睑下垂，头痛、头晕等不适，为进一步诊疗收入我科。患病以来精神、食欲差，睡眠可，二便正常，体重较前下降近3kg。

入院查体

T 36.2℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 149/109mmHg。 神清，前胸及后背部可见红色皮疹。全身浅表淋巴结可触及多发肿大。口唇无发绀，咽部无充血，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；无胸膜摩擦音。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及；肠鸣音减弱。四肢无水肿，肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。

既往史及个人史

2型糖尿病史10余年，规律使用重组人胰岛素注射液，血糖控制良好。曾外院使用保肝药（具体不详）后，出现胸、背部皮疹，伴瘙痒，遂停用。否认吸烟、酗酒史，无冶游史。

初步诊断

1.肺门、纵隔淋巴结肿大原因待查

2.2型糖尿病

问题1：患者诊断肺部阴影，如何明确诊断及鉴别诊断？

患者病情有如下特点：①中年女性，症状为咳嗽、咳痰，病程2周；②全身浅表淋巴结多发肿大，前胸及后背部有皮疹；③外院胸部CT示双侧肺门及纵隔多发淋巴结肿大；④外院气管镜检查可见右中间段支气管黏膜充血、肥厚、管腔狭窄，病理未见恶性细胞。综上所述，患者肺部阴影需考虑以下可能性：①感染性疾病：包括淋巴结结核、真菌感染等；②非感染性疾病：包括中央型肺癌、淋巴瘤、结节病等。为明确诊断，需完善以下检查：

辅助检查

血常规：白细胞：5.81×10⁹/L，中性粒细胞：77.9%，红细胞：4.18×10¹²/L，血红蛋白：119g/L，血小板：169×10⁹/L。

降钙素原：0.06ng/ml↑，C 反应蛋白：16.9mg/L↑，血沉：18mm/h。

铁蛋白：405.4ng/ml↑，乳酸脱氢酶：485U/L↑，α 羟丁酸脱氢酶：367U/L↑。

肝、肾功能、电解质：正常。

呼吸道病原体IgM抗体九联检测：均阴性。

T-SPOT：阴性。

肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶：18.73ng/ml↑，其余均阴性。

尿轻链：尿-κ-轻链：9.91mg/L↑，尿-λ-轻链：<3.84mg/L。

血清免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白：未发现。

尿免疫固定电泳：本-周蛋白：未发现。

尿 β₂微球蛋白：0.61mg/L↑，血 β₂微球蛋白：2.6mg/L↑。

免疫球蛋白系列：血免疫球蛋白G：8.67g/L，血免疫球蛋白A：1.9g/L，血免疫球蛋白M：0.64g/L，血免疫球蛋白 E：<45.84ng/ml。

DIC：纤维蛋白原 3.4g/L↑，D-二聚体 0.85 FEUmg/L↑，纤维蛋白原降解产物<2.5μg/ml。

C反应蛋白：51.6mg/L↑。

自身抗体、补体系列：抗核抗体（-），cANCA（-），pANCA（-）；C3、C4 正常。

乳胶凝集试验（-），G 实验、HIV、RPR、TP：均（-）。

心电图：心房颤动伴房室连接处逸搏；T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆T波低平）。

胸部CT平扫（2017-11-10）：肺窗示双侧肺野清晰，纵隔增宽，双侧肺门影增大，双侧支气管显著受压狭窄；纵隔窗示纵隔及双侧肺门淋巴结明显肿大，右侧少量胸腔积液（图1）。

图1 肺CT平扫：肺窗示双侧肺野清晰，纵隔增宽，双侧肺门影增大，双侧支气管显著受压狭窄（A、B、C）；纵隔窗示纵隔及双侧肺门淋巴结明显肿大，双侧支气管显著受压狭窄，右侧少量胸腔积液（D、E、F）

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

心脏超声：左房增大，极少量心包积液，左心收缩功能正常。

支气管镜EBUS-TBNA淋巴结（7组）活检病理：细胞涂片可见大量红细胞及淋巴细胞，未见上皮细胞。组织学检查见少量淋巴组织，酶标示CK（-），无转移性肿瘤证据。细胞核较成熟淋巴细胞大，易见核分裂，建议做淋巴结活检。

ROSE报告：部分细胞坏死变性，见到可疑核异质细胞，部分为分化较好中小淋巴细胞。

PET/CT报告示：双侧锁骨区多发肿大淋巴结，放射性摄取异常增高，呈融合状，较大者约2.1cm，SUV最大值12.1。右下肺近肺门见不规则软组织影，纵隔及双肺门见弥漫性肿大淋巴结，呈融合状，PET示上述病灶及右侧膈上淋巴结放射性摄取异常增高，SUV最大值22.2；右下肺近胸膜见弥漫增厚软组织放射性摄取异常增高，SUV最大值12.7；左肺野内、食管等未见放射性摄取异常增高灶。胃小弯侧、腹膜后、肠系膜见弥漫多发肿大淋巴结放射性摄取异常增高，最大约1.5cm，SUV最大值10.5；左侧肾上腺形态饱满伴放射性摄取轻度异常增高，SUV最大值2.8。结论：右下肺近肺门软组织影、双侧锁骨区淋巴结、纵隔及双侧肺门淋巴结、右侧膈上淋巴结、右下肺近胸膜增厚软组织、胃小弯侧、腹膜后及肠系膜淋巴结、左侧肾上腺FDG代谢异常增高，考虑恶性病变所致（肺癌？淋巴瘤？）。

综合上述检查结果，可除外感染性疾病，需进一步除外肺癌、淋巴瘤或结节病等非感染性疾病。

问题2：如何鉴别以肺门和纵隔淋巴结肿大为特点的肺癌、淋巴瘤或结节病？

①原发性中央型支气管肺癌：多发生于近端段以上支气管，常引起单侧肺门或纵隔淋巴结肿大，也可转移导致远处多发淋巴结肿大。患者外院及我院支气管镜检查送病理均未发现肺癌证据；实验室检查亦未发现肺癌依据。②结节病：这是一种原因未名、多器官受累的非坏死性肉芽肿性疾病。肺结节病早期多表现为双侧肺门和纵隔淋巴结肿大；合并肺外结节病时主要累及全身淋巴结、皮肤、心脏和眼睛等。EBUS-TBNA淋巴结活检不足以提供结节病的病理诊断，需做淋巴结活检。③淋巴瘤：胸部淋巴瘤依据不同的起源分为三类：胸部继发性淋巴瘤，胸部原发性淋巴瘤，免疫缺陷相关性胸部淋巴瘤。胸部淋巴瘤的表现形式多样，双侧肺门和纵隔淋巴结肿大是常见临床表现，可同时伴有全身多发淋巴结肿大，EBUS-TBNA淋巴结活检不足以提供淋巴瘤的病理诊断，同样需要做淋巴结活检。

综上所述，请外科会诊取锁骨上肿大淋巴结活检送病理以明确诊断。

淋巴结病理报告（2017-11-16）：（右锁骨上）非Hodgkin淋巴瘤，弥漫大 B细胞性，Non-GCB 亚型，CD68（-），CK（-），TTF-1（-），P63（散在+），LCA（+），CD20（+），CD3（散在+），Bcl-2（+），CD10（-），Bcl-6（+/-），CD5（部分+），CyclinD1（-），MuM-1（+），CD30（-），EMA（-），PX5（+），EBER（-）。

1.弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅳ期A组

2.心房颤动

3.2型糖尿病

患者遂转入血液科进一步评估淋巴瘤病情：

脑脊液细胞形态学报告（2017-11-20）：片上可见较多有核细胞，部分为分化较好中小淋巴细胞，部分为异常淋巴细胞，该类细胞胞体大小不一，圆形或类圆形，胞质量中等，色蓝，少数可见空泡，核圆形或类圆形，部分有切迹、折叠，核染色质较细致，部分可见1~2个核仁。偶见该类细胞双核性。还可见少量破碎细胞。

骨髓穿刺活检流式检测报告：未见明显异常细胞群。

骨髓细胞形态学报告：增生性骨髓象，粒系增生活跃，部分伴退行性变表现。红系轻度增生，铁染色示铁利用障碍表现。片上可见少量异形淋巴细胞。

骨髓活检示：6~7个髓腔，造血细胞约占40%，巨核细胞可见，并见成熟中性粒细胞散在分布，各系造血细胞未见明显异常，请结合临床。网状染色（-）。

眼科会诊未见眼内累及。

颈胸椎MRI增强（2017-11-25）扫描：枕大孔区至C7水平椎管内硬膜外异常强化灶，考虑淋巴瘤累及可能，请结合临床。

综合评估患者病情，给予以下治疗方案：

1.化疗方案　利妥昔单抗100mg D1+利妥昔单抗400mg D2+环磷酰胺1g D2+VDS 4mg D2+表柔比星100mg D2+地塞米松15mg D1~7+氨甲蝶呤5g D3；

2.辅以水化、碱化、止吐，亚叶酸钙解救等支持治疗；

3.2017年11月28日予阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg鞘内注射。

患者完成2周期化疗，于2017年12月27日复查胸部增强CT示：气管隆突下占位及膈上、膈下多发淋巴结肿大伴部分囊性变和坏死，较治疗前病灶明显缩小（图2）。提示淋巴瘤治疗有效。

图2 治疗前（肺CT平扫，2017-11-10，A、B）与治疗后（胸部增强CT，2017-12-27，C、D）对比示：纵隔及双侧肺门淋巴结显著缩小，提示淋巴瘤治疗有效

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

肺门增大是肺部CT常见的影像学征象，以肺门淋巴结肿大较常见。引起肺门淋巴结肿大的原因很多，单侧和双侧性的肺门增大具有一定的鉴别意义。单侧肺门增大以肺门淋巴结结核、支气管肺癌、支气管腺瘤多见。而双侧肺门增大则需要考虑肺水肿、肺动脉扩张、淋巴瘤、结节病等。此患者以双侧肺门淋巴结肿大为主要表现，自发病到确诊，不到半年时间内进展迅速，短期内出现全身多发淋巴结肿大，需要考虑淋巴瘤可能。

肺内淋巴瘤的CT表现复杂多样，一般可分为4型：①结节、肿块型，最常见；②支气管、血管、淋巴管型；③肺炎、肺泡型；④粟粒型。多数肺内淋巴瘤病例具备2种或2种以上形式的肺部影像学表现。肺内淋巴瘤可分为原发性或继发性，原发性淋巴瘤以结节肿块型多见。继发性淋巴瘤除上述4种CT表现外，还可出现纵隔、肺门淋巴结肿大和胸腔积液等。

（张馨赟　章鹏　夏敬文　李圣青）