患者男性，61岁，主因“干咳、气促伴背痛半年余”入院。2016年7月患者无明显诱因逐渐出现干咳、气促伴背痛，不伴发热、发绀、水肿、夜间端坐。2016年11月就诊于当地医院，行支气管镜TBLB检查，病理提示“（右下叶外侧基底段）支气管黏膜及肺泡组织慢性炎伴多核巨细胞反应”，抗酸染色提示找到“结核杆菌”，考虑“肺结核”，遂转当地结核病院，予“抗结核”治疗，症状无明显好转。2017年1月患者赴上海肺科医院就诊，行下肢B超报告“左下肢血栓”，增强CT报告“肺栓塞”。肺功能提示阻塞性通气功能障碍，建议转我院进一步诊治。

入院查体

T 37℃，P 80次/min，R 19次/min，BP 137/85mmHg。 神志清楚，步入病房。 自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

既往史及个人史

职业理发师。吸烟10余年，平均1支/d，未戒烟。饮酒30余年，平均50g/d，常饮白酒，未戒酒。

家族史

姐姐患肺癌去世。

入院后辅助检查

血常规：白细胞：2.87×10⁹/L↓，红细胞：5.21×10¹²/L，血红蛋白：152g/L，中性粒细胞：58%，淋巴细胞：34.1%，单核细胞：6.6%，嗜酸性粒细胞：1%，嗜碱性粒细胞：0.3%，血小板计数：122×10⁹/L↓，中性粒细胞绝对值：1.66×10⁹/L↓。

心肌标志物：肌钙蛋白 T：<0.010ng/ml↓，肌红蛋白：33.77ng/ml，CK-MB mass：0.9ng/ml，NT-pro BNP：85.8pg/ml。

DIC：国际标准化比率：0.89，凝血酶原时间：10s，部分凝血活酶时间：25.2s，纤维蛋白原定量：5g/L↑，D-二聚体：1.63FEUmg/L↑，纤维蛋白原降解产物：4.9μg/ml，凝血酶时间：18.7s。

肿瘤标志物：癌胚抗原：1.92μg/L，糖类抗原 125：<35.00U/ml，糖类抗原 15-3：<35.00U/ml，糖类抗原 19-9：<37.00U/ml，糖类抗原 72-4：1.72U/ml，细胞角蛋白 19 片段：7.62ng/ml↑，神经元特异性烯醇酶：<15.70ng/ml，甲胎蛋白：1.95μg/L，鳞癌相关抗原：<0.7ng/ml。

自身抗体系列：阴性。

风湿系列：阴性。

肺通气/灌注扫描：左肺下叶基底段、右肺下叶背段灌注显像均可见放射性稀缺区，肺通气显像正常，符合肺栓塞表现。

肺功能：中度混合性肺通气功能障碍；小气道中度陷闭；肺弥散功能中度减退；FENO 14ug/L。

血气分析：pH：7.444，PaO₂：9.32kPa↓，PaCO₂：4.46kPa↓，SaO₂：94.6%↓，标准碳酸氢根浓度：24.6mmol/L。

心脏超声：各心腔和大血管大小正常，LVEF 70%。功能诊断：左心收缩功能正常，左心舒张功能正常。

患者气短伴背痛，动脉血氧分压和血氧饱和度均降低，D-二聚体升高。外院肺动脉CTA和我院肺通气/灌注扫描均提示肺栓塞，因此肺动脉栓塞诊断明确。

初步诊断

1.急性肺血栓栓塞症，低危

2.下肢深静脉血栓栓塞

3.肺部感染

紧急处理：给予利伐沙班15mg/次，2次/d，口服抗凝治疗；美罗培南1.0g/8h，静脉滴注。

问题1：患者是否存在易栓症？

患者除肺炎病史外，没有手术、制动、血管穿刺或恶性肿瘤等其他VTE继发危险因素；我们随后针对VTE原发危险因素即易栓症进行了一系列筛查：

抗心磷脂抗体系列：阴性。

凝血因子全套：凝血因子Ⅷ：179.5%，显著升高，提示存在易栓症。

问题2：读片发现患者存在双肺多发磨玻璃影，从2017年2月4日至2月8日（外院CT），磨玻璃影迅速实变（图1），如何解释？

考虑患者除肺栓塞外还合并肺部其他疾病。从影像学特点判断患者肺部感染和机化性肺炎可能性较大，为明确诊断进一步做以下检查：

图1 胸部CT（2017-02-08）示：双肺多发磨玻璃影、实变影，沿支气管血管束和胸膜下分布（A）（白箭）；左肺下叶背段实变影，可见支气管充气征（B）（白箭）；右侧胸膜增厚，左侧少量气胸

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

支气管镜检查：气管、支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物。右下叶基底段予NS 60ml灌洗，标本送检。GS右下叶前基底段、外基底段、后基底段支气管可见不规则暴风雪样回声影，提示炎症改变，予以毛刷和TBLB活检。

支气管肺泡灌洗液标本培养结果：正常菌群；未找到抗酸杆菌。

病理免疫组化结果：CK（+），Vim（-），CgA（-），Syn（-），TTF-1（-），WT-1（-），LCA（-），P63（-），Napsin A（-），P40（-），特染 PAS（+），银染（-），抗酸（-）。 （右下肺后基底段）送检报告：疏松结缔组织，内见血管及少量支气管黏膜上皮，上皮无明显异型。

血沉、C反应蛋白无明显升高，PCT正常。

2017年2月20日复查肺CT：两肺感染，双侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全，左侧少许气胸，纵隔少许淋巴结。

分析：患者经美罗培南抗感染治疗，肺部阴影无明显吸收，并出现多处新发病灶；PCT、血沉和CRP正常；无明确病原学证据；肺组织病理报告疏松结缔组织；综合上述特点考虑感染后机化性肺炎，停用美罗培南，给予甲泼尼龙30mg/d治疗。

至此患者诊断基本明确。

1.肺血栓栓塞症，低危

易栓症：凝血因子Ⅷ活性升高

2.下肢深静脉血栓形成

3.机化性肺炎

1.利伐沙班15mg/次，2次/d，抗栓治疗。

2.甲泼尼龙30mg/d。

患者自2017年2月21日出院后无不适主诉，2017年3月7日及4月5日复查胸部CT，提示双肺多发斑片影和左下肺实变影明显吸收消散（图2）。

图2 复查胸部CT（2017-03-07，A、B）示右肺上叶、左肺舌叶和下叶背段病灶较前明显吸收（白箭）；1个月后，再次复查胸部CT（2017-04-05，C、D）示原有病灶进一步吸收消散（白箭）

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

1.肺栓塞的诊断包括确定诊断，危险分层，寻找血栓来源与危险因素筛查四部分内容。确诊肺栓塞患者首先应做危险分层，给予相应的抗凝或溶栓治疗。随后要积极寻找血栓的来源，积极寻找继发性危险因素并行易栓症筛查寻找原发危险因素。

2.患者病程中有肺部感染，同时凝血因子Ⅷ升高，这是患者罹患肺栓塞的原发与继发危险因素。肺炎合并肺栓塞在临床上比较常见，此例患者的特殊性在于肺炎延迟吸收，出现了机化性肺炎的病理改变，导致抗感染无效。

3.感染后机化性肺炎在老年人比较多见。患者通常有前期肺部感染史；胸部CT特点为双肺多发磨玻璃影、实变影，沿支气管血管束和胸膜下分布；抗感染治疗无效，且短期内可出现多处新发病灶；无明确病原学证据；肺组织病理报告机化性改变；综合上述特点可诊断为感染后机化性肺炎。此例患者激素治疗有效，肺部阴影明显吸收，提示机化性肺炎诊断正确。

（夏敬文 李圣青）