患者女性，97岁，主因“气急伴胸痛1个月，加重3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现活动后气急伴胸痛，间断性隐痛，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色，量少，当时未予重视，于养老院抗感染治疗，具体用药不详。入院3天前患者自觉胸痛突发加重，伴明显呼吸困难、大汗淋漓、口唇发绀，有头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无咯血、黑便，来我院急诊就诊。

入院查体

T 37.1℃，P 105 次/min，R 22 次/min，BP 120/90mmHg，SpO₂78%，身高155cm，体重68kg。神清，推入病房。口唇发绀。颈软，颈静脉怒张，双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿性啰音，心率105次/min，律齐，心脏听诊三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

既往史及个人史

5年前行“阑尾切除术”，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认吸烟、饮酒史。否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

辅助检查

血常规：白细胞：16.76×10⁹/L，中性粒细胞：85.6%。

血气分析：血氧饱和度：77.6%，剩余碱：-7.2mmol/L，碳酸氢根浓度：17.7mmol/L，pH：7.302，总二氧化碳：18.8mmol/L，氧容量：14.3ml/dl，氧分压：6.18kPa。

DIC：纤维蛋白降解产物：29.1μg/ml，凝血酶原时间：18.4s，纤维蛋白原定量：1.4g/L，D-二聚体：12.1FEUmg/L，国际标准化比率：1.59，部分凝血活酶时间：41.2s，凝血酶时间：17.5s。

血糖：7.1mmol/L，肌钙蛋白 T：0.134ng/ml，CK-MB mass：6.91ng/ml，肌红蛋白：222.2ng/ml，NT-proBNP：23 350pg/ml。

血生化：丙氨酸转氨酶：1 023U/L，肌酐：135μmol/L，血清钾：5.6mmol/L，γ-谷氨酰转移酶：162U/L，乳酸脱氢酶：1 908U/L，尿酸：0.781mmol/L。

心电图：窦性心律，前中隔Q波。

胸部CT：右肺下叶少许慢性炎症，右肺上叶、中叶及左肺上叶纤维灶，纵隔肿大淋巴结，心胸比例增大，冠脉钙化，双侧胸腔积液。

上腹部CT：肝内胆管少量积气，胆囊未见，双肾多发低密度影，下腹部CT未见异常。

初步诊断

1.胸痛原因待查 肺栓塞？心肌梗死？

2.肺部感染

3.急性肝肾功能不全

问题1：患者最可能的诊断是什么？

患者病情特点分析：①高龄女性患者，心电图检查及心肌酶谱检查无心肌梗死证据。②突发胸痛、呼吸困难，心率和呼吸频率均增快，血气分析为Ⅰ型呼衰，D-二聚体显著升高，因此临床疑诊肺栓塞。进行简化Wells评分及修订版Geneva评分均提示肺栓塞高度可能。入院后立即完善辅助检查：

胸部CTA：双侧肺动脉及其分支多发充盈缺损（图1）。

图1 肺动脉CTA：左肺上叶肺动脉充盈缺损（A）；右肺动脉主干及右肺中间干动脉充盈缺损（B）（白箭），胸主动脉蛋壳样钙化

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

心脏彩超：重度三尖瓣反流，重度肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约80mmHg），右房、右室扩大，右室壁收缩活动减弱。

双下肢血管超声：双下肢动脉早期硬化，内中膜多发小斑点，血流通畅。右侧腘静脉及胫后静脉栓塞，左下肢深静脉未见明显血栓。

患者简化肺栓塞严重指数（sPESI）为3分，且存在右心扩大和右心损害（NT-pro-BNP：23 350pg/ml，TnT：0.134ng/ml），但无明显血压下降，因此危险分层为中高危肺栓塞。双下肢超声检查见右侧腘静脉及胫后静脉栓塞，提示血栓来源于下肢深静脉。心超示重度肺动脉高压和右房室扩大，提示急性右心功能不全。进一步完善求因检查，未找到常见原发及继发危险因素，故考虑该患者为高龄导致血液高凝状态引发下肢深静脉血栓形成，血栓脱落致肺动脉栓塞。

综上，患者诊断已基本明确。

问题2：何种原因导致肝肾功能显著异常？

患者否认慢性肝肾疾病史，行上下腹部CT未见明显异常。肺动脉CTA可见肝静脉造影剂显影，因此考虑急性肺栓塞、右心功能不全导致肝淤血性肝损。肾功能不全考虑为体循环灌注减低所致。抗凝治疗为改善肝肾功能的唯一有效治疗方法。

问题3：高龄合并肝肾功能不全患者，急性期如何选择抗凝方案？

高龄急性中高危肺栓塞患者首选抗凝治疗，抗凝药物的选择取决于患者的出血风险、基础疾病及肝肾功能情况、合并用药和患者意愿。患者高龄出血风险较高；已有肝功能损害，CrCl 24.75ml/min，为重度肾功能不全。低分子肝素（LMWH）主要由肾脏清除，对肾功能不全者慎用；对于严重肾功能不全的患者禁用磺达肝癸钠；对严重肾衰竭者指南建议应用普通肝素（UFH）。但UFH在严重肝功能不全的患者中禁用，该患者同时合并严重肝功能不全，面临无药可用的窘况。此时，充分权衡抗凝获益与出血风险，考虑UFH具有半衰期短、抗凝疗效易监测，可迅速被鱼精蛋白中和等优点，选用UFH抗凝。考虑患者高龄，出血风险高，合并肝功损害，予以UFH常规剂量减半处理，同时每2小时监测APTT（图2）。

图2 使用普通肝素期间APTT变化情况

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

问题4：后续维持抗凝治疗如何选择药物？

根据ACCP10指南推荐，此类肺栓塞患者推荐华法林和新型口服抗凝药物（NOACs）。由于患者住养老院，INR监测比较困难。达比加群的冠状动脉事件发生率高于VKA，合并冠心病者不推荐使用。综合考虑患者高龄、肝肾功能不全、心功能不全以及用药的便利性等因素，选用利伐沙班抗凝治疗，并予以适当减量为：利伐沙班，每天2次口服（早15mg，晚10mg）。带药出院，嘱3周后随访。

1.急性肺血栓栓塞症（中高危）

Ⅰ型呼吸衰竭

2.急性肺源性心脏病，肺动脉高压

3.急性肝肾功能不全

该患者应用UFH 4小时后APTT即升到正常值上限的3倍以上，立即停用UFH，应用鱼精蛋白15mg中和后2小时复测APTT，提示降至正常值上限1.5~2.5倍之间（此为有效治疗区间）。4小时后复测APTT提示维持在正常值上限1.5~2.5倍之间，此时复测CrCl 31ml/min，为中度肾功能损害，考虑患者仍然有肝功能损害，因此改用减量低分子量肝素继续抗凝治疗，待CrCl>60ml/min时，调整为全量低分子量肝素进一步抗凝治疗。治疗10天后患者临床症状及实验室检查（心肌标志物、肝肾功能）均明显好转（图3）。

图3 抗凝治疗过程中各项指标监测

A.肌酐（Cr）逐渐下降，伴随CrCl逐步升高，提示肾功能改善；血小板（PLT）由消耗性下降到逐步恢复至正常，提示抗凝有效；D-二聚体（D-D）抗凝初期升高，提示大量血栓溶解，至抗凝后期D-二聚体恢复正常范围，提示血栓溶解高峰已过；FDP的变化趋势与临床意义同D-二聚体；抗凝期间APTT基本维持在有效治疗范围。B.经有效抗凝，患者肝功能（ALT、AST）及NT-proBNP等各项指标均快速恢复正常

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

出院3周后复查肺动脉CTA：双侧肺动脉近端未见充盈缺损，远端有小的充盈缺损可能（图4）。

图4 抗凝1个月后复查肺动脉CTA：左肺上叶肺动脉充盈缺损消失（A）；右肺动脉主干及右肺中间干动脉充盈缺损消失（B）

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

复查双下肢血管超声：双下肢动脉硬化，内膜、中膜多发小斑点，血流通畅；右侧腘静脉血栓形成后再通表现，右侧胫后静脉未见血流充盈；其余双下肢深静脉未见明显血栓。

复查心超：左心超声：左室壁增厚，左室腔内径较小（受室间隔塌陷影响），左房增大，主动脉瓣钙化，左心收缩功能正常，左心舒张功能轻度减退。右心超声：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压55mmHg）伴中度三尖瓣反流，右房、右室扩大，右室壁收缩活动减弱，功能诊断：右心功能明显减弱。根据复查结果提示患者肺栓塞治疗有效，予以利伐沙班减量维持至15mg/d口服，其后随访3个月无复发及出血事件发生。

1.肺栓塞的诊断包括确定诊断、危险分层，寻找血栓来源与危险因素筛查四部分内容。疑诊肺栓塞患者可做简化的Wells评分或Geneva评分，以明确肺栓塞的可能性；确诊肺栓塞患者应做简化肺栓塞严重指数（sPESI）评分，给出高、中、低危险分层，并据此给予相应的抗凝或溶栓治疗。随后要积极查找血栓来源；分析血栓形成的原因。最后行血栓继发性危险因素和原发性危险因素（易栓症）筛查，帮助确定维持抗凝的疗程。

2.急性肺栓塞抗凝药物的规范化选择应依据出血风险、合并症与基础疾病、合并用药和患者意愿综合决策。在患者肝肾功能均有损害的情况下，选用UFH可通过监测APTT便于观察疗效，且UFH可用鱼精蛋白拮抗，相对安全性较高。高龄患者越来越多地选择NOACs类药物，因此类药物用法简单，出血风险较传统抗凝药物低且疗效相当。应依据患者的基础疾病和肝肾功能情况合理选择NOACs类药物。老年有冠心病风险者，应避免使用直接的Ⅱa因子抑制剂（达比加群）。

（张霞　李圣青）