患者男性，27岁，因“发热、咳嗽、咳痰8个月余”入院。患者2018年6月泰国旅游淋雨后出现高热，最高体温39.3℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，无畏寒、寒战、大汗淋漓等伴随症状，自服退热药物（具体不详），效果欠佳，后出现胸闷、胸痛、呼吸急促。遂于外院就诊，多次查痰及血培养阴性，T-SPOT阴性；胸部CT示：左下肺实变影伴空洞形成，多发结节影，囊性变。诊断“肺脓肿”，行肺脓肿引流术，引流液为脓血性液体，并予“利奈唑胺、亚胺培南西司他丁钠”治疗2周后体温好转，遂将抗感染方案降级为“头孢曲松、左氧氟沙星”，但患者仍有咳嗽、咳黄脓痰，复查胸部CT示：左下肺高密度实变影。2018年9月26日行CT引导下肺穿刺活检，穿刺液培养无细菌生长，病理示：增生的纤维组织中见淋巴细胞、浆细胞浸润，考虑炎性病变，给予“莫西沙星、复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑片”抗感染，患者咳嗽症状无好转，且体温有反复。遂于2018年12月17日再次入院，行胸部CT示：双肺散在多发病灶伴左侧胸腔积液；行纤维支气管镜，肺泡灌洗液送病原菌培养及二代测序，结果均回报口腔放线菌，后予“青霉素、阿米卡星、多西环素”抗感染1周后体温恢复正常，咳嗽、咳痰稍有改善。2018年12月25日出现间断发热，最高体温38.5℃，仍有咳嗽，咳黄白稀痰，后逐渐出现胸闷、气促。2019年1月8日再次入院查胸部CT示：双肺散在多发实变影、结节影伴空洞形成，左侧胸腔积液，左肺上叶病变较前（2018-12-18）加重，血气分析示：pH 7.43、二氧化碳分压5.36kPa、氧分压7.38kPa↓、氧饱和度89%↓，考虑患者病情加重，感染控制不佳，不排除混合感染可能，遂再次复查气管镜。肺泡灌洗液细菌培养及二代测序结果回报肺炎克雷伯菌，根据药敏，于2019年1月21日给予“美罗培南、阿米卡星”抗感染1周，体温平稳，胸闷、气促改善，指脉氧监测在95%~98%，但仍有明显咳嗽、咳痰，以白稀痰为主，两肺听诊可闻及少许散在湿性啰音，复查胸部CT：双肺炎症可能大，左肺下叶脓肿。病灶较前（2019-01-17）进展，故再次行床旁气管镜，BALF送细胞学检查报告：可见少量形态疑似原虫样物，灌洗液阿米巴特异性抗原检测阳性，外送BALF标本至中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所报告：找到阿米巴包囊，诊断为“原发性阿米巴肺脓肿、阿米巴肺炎”。于2019年1月31日给予“甲硝唑”抗感染，2019年2月12日复查胸部CT：左下肺病灶较前吸收好转。患者咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，腥臭味，胸闷、气短加重，高流量吸氧不能缓解。遂于2019年3月13日收住我科。

入院查体

T 36.9℃，P 80 次/min，R 15 次/min，BP 110/68mmHg，SpO₂（未吸氧状态下）93%~95%，MEWS评分1分。神志清，精神可，双侧颈部可触及约1cm多个肿大淋巴结，口唇轻度发绀，咽不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称无畸形；双侧呼吸动度对称，双下肺语颤增强；双下肺叩诊呈浊音和实音；双上肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，双下肺呼吸音减低。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，生理反射存在；病理反射未引出。

既往史及个人史

各系统回顾无特殊。否认家族遗传病史、家族肿瘤史。

初步诊断

肺部阴影待查

1.肺癌（双肺黏液腺癌cT4NxMx；EGFR/ALK野生型；PS评分4分）

2.肺部继发感染

1.抗感染方案

亚胺培南西司他丁钠、环丙沙星联合氟康唑抗感染治疗。

2.抗肿瘤治疗

依次使用帕姆单抗150mg，贝伐珠单抗300mg，培美曲塞400mg+卡铂400mg化疗。

用药后患者咳嗽、咳痰明显减少；胸闷、气促等症状明显改善。准予出院。

患者完成上述方案3周期后，咳嗽、咳痰较前频繁，复查胸部CT及肿瘤标志物提示病情较前进展，遂调整联合治疗方案：帕姆单抗+白蛋白紫杉醇+安罗替尼12mg/d，口服×14天方案治疗。用药3周期后评估，患者相关症状明显改善，胸部CT扫描示肺部病灶较前显著缩小（图3）。

图3  患者经免疫＋抗血管＋化疗三联方案治疗后，胸部CT系列扫描示：双肺弥漫性细小结节影大部吸收消散；部分较大结节影囊性变且呈融合趋势；双肺上叶和左肺下叶实变区域较前显著减小，呈多发囊性变和不规则厚壁空洞形成

引自：主编：李圣青.呼吸与危重症医学疑难与危重病例精选.第1版.ISBN：978-7-117-30147-3

1.肺黏液腺癌（mucin-producing adenocarcinoma of the lung，MPA）的临床特征

MPA属于肺腺癌的一种特殊亚型，其组织学特点是肿瘤内含有丰富的黏液，具有独特的临床病理特征和免疫表型。MPA主要包括肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCC）、原发性腺癌伴黏液分泌（SA）、原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BAC）、原发性肺黏液（胶样）腺癌（MCA）等。MPA是一组临床上较少见的肺部原发性恶性肿瘤，至今没有确切的发病率统计。

MPA的临床症状和影像学表现与肺腺癌的其他亚型相似，缺乏特异性表现。常见的临床症状有咳嗽、咳大量清痰等，因早期无特异性症状和体征，容易误诊和漏诊，确诊时大多已属中晚期。

MPA的主要影像学表现有边缘模糊的结节影、肺实变影、多发囊腔影、空洞影、毛玻璃影、气泡样透亮影、支气管充气征、小叶间隔增宽等。其中SRCC和SA易形成实性的癌巢，CT上多表现为结节影；M-BAC多表现为边缘不清的低密度灶，常累及整个肺叶，常伴有支气管充气征和毛玻璃影；MCA多表现为边界不清、密度略低的结节团块影，内含丰富的胶质黏液物质。

MPA的确诊主要依靠病理学检查。SRCC示胞内含丰富的黏液，黏液将细胞核挤到一侧胞膜下，形成“半月状”，核的偏位使细胞呈现出印戒样外观；SA由片状的多角形细胞组成实性癌巢，缺乏腺泡、腺管和乳头状结构，但常有黏液出现，至少每2个高倍镜视野下有5个或更多的组织化学黏液染色阳性细胞（>5个细胞/10HPF）；M-BAC由细胞质淡染的、细胞质含有丰富黏液、细胞核位于基底的高柱状细胞构成，沿肺泡壁生长，且没有间质侵袭；MCA癌组织呈界限不清的褐色或灰褐色、柔软、半透明似胶冻的瘤体组织，癌细胞产生的细胞外黏液在细胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），周围衬覆高柱状细胞。

2.肺癌继发肺部感染的易感性分析

肺部感染是晚期肺癌患者最常见的并发症，主要表现为阻塞性肺炎和肺不张，是导致患者病情恶化，甚至死亡的常见原因之一。肺癌合并肺部感染临床表现复杂，症状常不典型，有时与肺癌症状重叠，半数以上起病缓慢，表现为低热或无发热，少部分突然高热起病，有时以消化道、精神系统症状为首发表现，呼吸道症状咳嗽、咳痰不明显，肺部体征不典型，肺部啰音少。肺部阴影、肺实变或肺脓肿抗感染疗效不明显或病情反复时，原发性肺癌是重要的鉴别诊断之一。

肺癌继发肺部感染的易感因素包括：①肺与外界相通，是进行气体交换的器官，通常被感染的机会较多；且肺癌发生于支气管上皮，并浸润于支气管黏膜，易形成糜烂和溃疡而引起感染。②肿瘤进展压迫使得管腔阻塞，痰液排出受阻，引流不畅，导致阻塞性肺炎；癌组织缺血、坏死、形成空洞，进而继发感染，乃至形成肺脓肿；部分病人为喉返神经受压进食呛咳直接引起吸入性感染。③晚期肿瘤患者厌食、营养不良，出现低蛋白血症、水电解质失衡以及贫血等恶病质表现，进一步降低机体免疫力，导致感染。④患者病程较长，反复住院导致院内交叉感染机会增多；医源性不合理及长期应用抗生素致耐药菌增加也易导致感染。

（古丽努尔·吾买尔 朱柠 李圣青）