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已收藏一、病史简介
（一）一般资料
女性，50岁，湖南娄底人，2017年2月18日第一次入住我院肾内科。
（二）主诉
精神异常、发现肌酐增高8月，左上肢肿胀5月。
（三）现病史
患者工作时与人争吵后出现精神行为异常，表现为“被害妄想”，头颅CT、磁共振检查未见异常。患者就诊于某医院精神科，口服药物治疗（具体用药不详）后症状稍有缓解。此后精神症状反复出现，于2016年8月15日就诊于当地医院，检查发现尿蛋白（++）、血肌酐1 200μmol/L，诊断“慢性肾炎综合征，CKD5期”，予以血液透析治疗后精神症状明显缓解。为建立长期血管通路，患者于2016年9月12日行左前臂动静脉内瘘成形术。术后出现左上肢肿胀，考虑因术后充血水肿导致，未予特殊处理，嘱患者出院观察。出院后患者未进行血透治疗，血肌酐维持在100~200μmol/L。患者左上肢肿胀逐渐加重，遂于2017年1月23日再次入住当地医院并行内瘘结扎术，术后左上肢肿胀仍未缓解。为求进一步诊治，患者于2017年2月18日第一次入住我院肾内科。
（四）既往史
体健，无高血压、糖尿病史；否认肝炎、结核病史及其密切接触史。
（五）个人史
无特殊，无毒物接触史。
（六）月经史及婚育史
48，21岁结婚，生育1子1女，顺产，无流产史。配偶及儿女体健。
（七）家族史
无特殊。
二、入院检查
（一）体格检查
1.体温36.6℃，心率 90次/min，呼吸 20次/min，BP 155/105mmHg（双侧上、下肢血压无明显差异）。
2.慢性病容，胸壁可见静脉显露，左侧明显。
3.双肺未闻及明显湿啰音，心界无扩大。
4.腹软，无压痛反跳痛、腹部移动性浊音阴性。
5.双下肢轻度对称凹陷性浮肿。
6.左上肢浮肿明显（左上臂围33cm，右上臂围23cm）（图1）。
图1 患者左上肢浮肿
（二）辅助检查
1.实验室检查
（1）血常规
Hb 102g/L，PLT 206×109/L，WBC 8.2×109/L。
（2）尿沉渣分析+蛋白定性
镜检RBC 0~2个/HP，尿蛋白（+），0.56g/24h。
（3）肝功能
TP 65.5g/L，ALB 32.1g/L，GLO 33.4g/L，A/G 1.0，余正常。
（4）肾功能
BUN 11.51mmol/L，Cr 186μmol/L，UA 473.9μmol/L。
（5）血糖、血脂
大致正常。
（6）免疫全套
C4 123mg/L，C3 754mg/L，IgG 16g/L，IgA 809mg/L。
（7）狼疮全套
ANA（1：80 颗粒型）、抗双链 DNA（-）。
（8）ANA全套
抗nRNP/Sm抗体弱阳性、抗Sm抗体弱阳性。
（9）血管炎三项+ANCA
阴性。
（10）血、尿免疫固定电泳
阴性。
（11）凝血常规
血浆纤维蛋白原降解产物11.2mg/L，D-二聚体1.26mg/L，余正常。
2.影像学检查
（1）胸片
心影增大，双肺纹理增粗。
（2）腹部彩超
左肾91mm×41mm，右肾94mm×35mm，双肾实质病变A级，血流分布正常。
（3）心脏彩超
左房、左室大；二尖瓣及肺动脉瓣轻度反流；三尖瓣中度反流；左心功能减退（射血分数48%）；少量心包积液。
（4）血管彩超
①左侧颈内静脉血栓形成；②左侧锁骨下静脉血栓形成；③左侧头静脉血栓形成。
三、入院诊断
（一）慢性肾功能不全CKD3期
肾性贫血
（二）肿胀手综合征
（三）高血压病2级极高危
高血压心脏病
（四）手术后状态（左侧动静脉内瘘结扎术后）
四、治疗和转归
通过血管通路多学科联合会诊，考虑患者系静脉血栓导致内瘘术后肿胀手，尽管左上肢肿胀病程有5个月，但是肿胀程度在进行性加重，超声也提示有新发血栓形成，有溶栓的指征。予以尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝及弹力绷带加压等处理，患者左上肢肿胀明显缓解。出院后嘱患者予以华法林抗凝治疗2.5mg，每日1次起，根据INR水平调整剂量，INR水平控制在2~3之间，疗程3个月。
一、病史介绍
患者因腹胀4个月，于2017年8月15日、2017年9月22日、2017年11月12日多次入住我院肾内科。
患者入院前在外院检查发现大量腹水，多次行腹腔穿刺引流，病因不明确，腹水顽固性增长。
二、入院检查
（一）体格检查
1.体温36.8℃，心率 91次/min，呼吸20次 /min，血压 96/62mmHg（双侧上、下肢血压无明显差异）。
2.双侧颈静脉充盈，双下肺呼吸音低，双上肺可闻及散在湿啰音。
3.腹膨隆，腹壁张力大，脐外突，胸、腹壁静脉显露，腹部张力大，移动性浊音阳性。
4.双下肢皮温低，四肢无明显浮肿。
（二）辅助检查
1.实验室检查
（1）血常规：Hb 98g/L，PLT 90×109/L，WBC 8.2×109/L。
（2）肝功能：ALB 30.2g/L，余正常。
（3）肾功能：BUN 10.21mmol/L，Cr 164μmol/L，UA 414.8μmol/L。
（4）免疫全套：C4 110mg/L，C3 499mg/L。
（5）风湿全套+狼疮全套+ANA全套+自身免疫性肝炎全套：ANA 1：80（颗粒型）。
（6）血管炎三项+ANCA：阴性。
（7）凝血常规：血浆纤维蛋白原降解产物9.2mg/L，D-二聚体1.51mg/L，余正常。
（8）腹水常规：微混，比重1.022，李凡它试验弱阳性，细胞总数880×106/L，WBC 50×106/L，多核细胞10%，单核细胞90%。
（9）腹水生化：TP 34.4g/L，ALB 15g/L，GLO 18.9g/L，LDH 108IU/L，ADA 5.1IU/L。
（10）抗心磷脂抗体：弱阳性。
（11）β2糖蛋白 1（β2GP1）IgG：阴性。
（12）狼疮抗凝物：初筛（LA1）91.8s，确诊（LA2）37.4s。
（13）Ham’s试验阴性、Coomb’s试验阴性。
（14）蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ水平正常。
2.影像学检查
腹部彩超：
（2018年2月）左肾85mm×41mm，右肾83mm×35mm，双肾实质病变B级，血流分布减少。
（2017年8月）左肾91mm×41mm，右肾94mm×35mm，双肾实质病变A级，血流分布正常。
三、临床分析和进一步检查
（一）腹水查因
根据腹水的SAAG分类，患者SAAG≥11g/L（15g/L），高梯度腹水提示存在门静脉高压，可见肝实质病变：肝硬化、酒精性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌（原发或转移）、妊娠脂肪肝等；或肝血管病变：Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭锁症、门静脉血栓形成等；或心源性腹水。根据患者既往没有饮酒、肝病病史，肝功能正常、超声未见肝硬化及占位等情况，可排除肝实质病变。为进一步排除心源性腹水及肝血管病变导致的腹水，我们进一步完善了心脏彩超和下腔静脉CTV、CTA（图2）。
图2 腹水查因诊断思路
1.心脏彩超（表1）
2017年2月3日：左房、左室大，左心功能减退。
2017年8月30日：左房、左室、右房大，肺动脉高压，下腔静脉增宽。
2017年9月25日：全心大，肺动脉高压，下腔静脉增宽。
表1 心脏彩超结果
LV LA EF RV 4CV RA PA SPAP（mmHg） |
2017-2-3 53 44 48% 16 30 37×48 18 |
2017-8-30 53 48 46% 12 41 44×50 27MPA36 58 |
2017-9-25 56 49 53% 16 38 51×45 23MPA35 82 |
2.下腔静脉CTV
下腔静脉、肝静脉、门静脉显影均未见明显异常。
3.腹主动脉CTA
（1）腹主动脉L1水平以下，双侧髂总动脉管腔未见充盈（图3），管腔缩小，血栓形成？
（2）右肾动脉较细，左肾动脉未见显影（图3）。
图3 腹主动脉CTA
（红色箭头示双侧髂总动脉管腔未见充盈，蓝色箭头示右肾动脉较细，左肾动脉未见显影）
（二）肺动脉高压查因
患者心脏彩超提示进行性肺动脉高压，肺动脉高压常见以下情况（图4）。
图4 肺动脉高压诊断思路
1.动脉性肺动脉高压
患者没有引起动脉性肺动脉高压的相关基础疾病，如系统性红斑狼疮、HIV感染及先心病等。
2.左心疾病相关性肺动脉高压
患者射血分数仅有轻中度下降，有无进行性加重的趋势，且患者无先心病等病史，无瓣膜病变的依据。左心疾病导致的肺动脉高压依据不充分。
3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压
患者无慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气综合征及肺发育异常等病史，也无长期居住在高原的个人史，不支持肺部疾病和或缺氧导致的肺动脉高压。
4.慢性血栓栓塞性肺高压
考虑患者存在多处动、静脉血栓，不排除可能存在慢性血栓栓塞性肺高压，为进一步明确诊断，我们完善了肺动脉CTA。肺动脉CTA示多处肺动脉充盈缺损（图5），提示肺动脉栓塞。
图5 肺动脉CTA（红色箭头示多处肺动脉充盈缺损）
（三）血栓查因诊断思路（图6）
图6 血栓形成诊断思路
1.患者蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ水平正常，不支持蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷症。
2.TTP
支持点：患者起病时有一过性精神障碍，出现了肾脏损害。
不支持点：患者无血管内溶血的依据、仅有轻度贫血及血小板下降，在未接受血浆置换和免疫抑制剂治疗的情况下，病情没有急剧恶化。
3.患者无肾病综合征、糖尿病病史，不支持肾病综合征及糖尿病血管病变。
4.患者无高血脂病史，颈动脉等多处大动脉未见斑块形成，不支持动脉粥样硬化诊断。
5.APS 一组由aPL介导的，以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免疫性疾病，又称休氏综合征，男女比例1∶9。主要临床表现为血管栓塞（反复、动脉、静脉），自发性、难治性流产（90%由APS引起），血小板减少。其他临床表现包括相关肾病（肾动脉血栓、狭窄、肾性高血压、肾静脉血栓）及神经精神症状（偏头痛、舞蹈病、癫痫、吉兰巴雷综合征）。根据2006年修订的札幌APS分类诊断标准，确诊APS至少要满足一项临床诊断标准（血栓形成或病理性妊娠）和一项实验室诊断标准的aPL阳性反应，实验室的标准为至少发生两次抗磷脂抗体aPL阳性反应（a.血浆LA阳性；b.中→高滴度IgG/M类ACL；c.IgG/M类抗β2GP1），时间间隔不少于12周［1-2］。回顾患者的病例特点：50岁女性，起病隐匿，病变累及多系统，多处动、静脉血栓形成，伴PLT下降。APS诊断的实验室指标：抗心磷脂抗体弱阳性、狼疮抗凝物初筛（LA1）91.8s，确诊（LA2）37.4 （LA1/LA2=2.5）。临床诊断支持APS。但是鉴于APS诊断标准，需要两次以上阳性的实验室的标准，间隔≥12周，我们动态观察aPL的结果（表2）。
表2 抗磷脂抗体结果
注：间隔≥12周，且≥2次检出。
日期 ACA lgA ACA lgM ACA lgG β2GP1 LA1 初筛 LA1/LA2 比值 LA2 确诊 |
8.15 - - 弱阳性 6.09（≤20） 91.8s 37.4s 2.5 9.25 - - 弱阳性 4.11（≤20） 90.9s 38.7s 2.3 11.20 - - 弱阳性 6.11（≤20） 103.0s 54.9s 1.9 |
四、诊治过程和随访
在动态观察抗磷脂抗体的同时，给予患者低分子肝素、华法林抗凝治疗；甲强龙30mg，口服，每日1次，抑制免疫；波生坦控制肺动脉高压等治疗。患者病情继续加重，最终因多器官功能衰竭去世。
五、最后诊断及诊断依据
（一）最后诊断
恶性APS
（二）诊断依据
50岁女性，起病隐匿，病变累及多系统，多处动、静脉血栓形成，伴血小板下降。APS诊断的实验室指标：抗心磷脂抗体弱阳性、狼疮抗凝物阳性（检测间隔≥12周，≥2次）。APS常继发于其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，我们多次完善相关检查，未发现以上继发因素的诊断依据。患者广泛血栓形成、多器官功能衰竭甚至死亡、起病隐匿，符合恶性APS诊断。
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