患儿，女，14岁。

主诉：反复发热3年，咳嗽伴脓痰1年。

现病史：患儿3年前无明显诱因出现反复发热，平均每月1次，持续2~3天，口服抗生素3~4天后体温降至正常，多伴有咽痛、轻咳，无痰，无喘息，无皮疹、关节痛、肌无力、黏膜多发溃疡等。1年前开始出现反复咳嗽，为阵发性咳，不剧，晨起为主，伴黄色脓痰，量中，无明显喘息、气促、呼吸困难，无胸闷、胸痛，无咯血。仍有每月发热2~3天，口服抗生素治疗后体温可正常，咳嗽、咳痰无减轻。入院前5个月有发热1周，热峰39.0℃，于当地医院查胸部CT提示胸腔积液，给予静滴抗生素1周体温降至正常，仍有咳嗽伴脓痰。入院前4个月再次就诊，CT提示支气管扩张伴感染，予连续口服克拉霉素4个月治疗，咳嗽、咳痰未见明显好转。

自发病以来精神反应可，食欲佳，夜眠可，大、小便正常，生长发育正常。

既往史：慢性鼻窦炎（+）。

过敏及接触史：青霉素、头孢菌素过敏（+）。否认宠物、鸟类、谷物接触史，否认结核等传染病接触史，按时免疫接种。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重4.95kg，无窒息史。生后混合喂养，按序预防接种。父母及弟弟体健。

入院查体及相关检查：体温36.8℃；脉搏80次/min；呼吸18次/min；血压96/60mmHg；身长/高170cm；体重55.5kg。神志清楚，精神反应可，发育正常，未吸氧下血氧饱和度 96%。营养良好，全身皮肤未及皮疹。双侧呼吸音粗，可闻及中细湿啰音。心、腹及神经系统查体未见明显异常。

入院后完善相关检查，考虑支气管扩张患儿肺部铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌定植后感染较多见，经验性予头孢他啶抗感染，同时予大环内酯类抗生素口服抗感染治疗。入院后查血常规+CRP正常，血沉45mm/h（升高），LDH 847U/L（升高），肝肾功能、血清铁蛋白及降钙素原正常，呼吸道病毒抗体、肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌阴性，痰培养呼吸道正常菌丛生长，未检出明确病原菌。入院后完善胸部HRCT检查，所见（图1）左肺上叶舌段、下叶及右肺下叶可见散在粟粒状渗出影及“树芽征”，右肺中叶见片状渗出影，右肺中、下叶部分支气管扩张、管壁增厚，部分管腔内见黏液栓。根据胸部CT表现，临床思考：①两肺散在粟粒状渗出影和小结节影以及“树芽征”，提示累及细支气管的炎症渗出或分泌物堵塞，考虑到患儿同时存在慢性鼻窦炎，需注意弥漫性泛细支气管炎的可能，予以完善副鼻窦CT及冷凝集试验；②存在结核感染可能，应详细询问排除结核接触史，并完善结核感染T细胞测定、肺泡灌洗液抗酸染色及结核分枝杆菌DNA定量等检查；③真菌感染表现不典型，可行真菌1，3-β-D葡聚糖试验辅助诊断；④注意肺囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍及先天性免疫缺陷等少见病的可能，完善细胞体液免疫功能、血淀粉酶检测，亦需进行副鼻窦CT检查，同时在支气管镜检查中进行支气管黏膜活检电镜检查；⑤应继续完善病原学的检测，予以支气管镜检查及支气管肺泡灌洗。患儿入院第4天行支气管镜检查，术中发现患儿气道结构正常，右主支气管、右肺中叶及左主远端支气管内较多白色黏稠分泌物附着，阻塞部分支气管开口，予以吸引干净后在上述支气管开口处做支气管肺泡灌洗，回收灌洗液送培养和相关病原学检测。并分别在右肺中叶支气管、左主远端支气管开口取活检，送电镜纤毛检查。入院第5天，患儿咳嗽减轻，咳痰减少，肺部啰音减少。但前述各项检查中，除外副鼻窦CT平扫（图2）示全鼻窦炎，窦内分泌物密度较高，其余血清学检查、肺泡灌洗液检查、纤毛电镜检查及基因检查（罕见遗传病基因测序）均未见异常。与患儿及家属充分讨论后，于入院第13天行肺活检术，手术顺利，术后恢复可。肺组织病理检查（右肺）（图3）提示淋巴组织增生相关疾病（滤泡性细支气管炎，部分区域呈淋巴细胞间质性肺炎改变）。同时完善自身免疫疾病抗体全套检查，其中ANA 1：320（阳性），余抗体阴性。入院第19天患儿病情稳定出院，出院后长期口服小剂量红霉素抗炎，口服细菌溶解产物调节免疫功能，雾化吸入乙酰半胱氨酸化痰，并嘱每日体位引流及震动正压通气装置呼吸锻炼2~3次，风湿科及呼吸科定期随访。目前随访至出院后5个月，期间短时发热2次，未予特殊处理自行恢复，咳嗽咳痰好转，近2个月体位引流排痰量较前减少，活动耐力较前增加，随访6分钟步行试验达年龄预计值81.8%（病初56%），生长发育良好。

图1 入院后完善胸部HRCT检查

提示：左肺上叶舌段、下叶及右肺下叶可见散在粟粒状渗出影及“树芽征”，右肺中叶见片状渗出影，右肺中、下叶部分支气管扩张、管壁增厚，部分管腔内见黏液栓

图2 入院后鼻窦CT提示：全鼻窦炎，窦内分泌物密度较高

图3 右肺组织病理切片（HE染色，40倍及200倍）

大部分区域肺泡结构破坏，间质大量淋巴细胞浸润，局部淋巴滤泡形成，残留肺泡腔上皮细胞增生，部分支气管扩张，腔内见炎性黏液物

滤泡性细支气管炎。

诊断依据：①临床表现：间断发热、咳嗽、咳痰，肺部听诊有湿啰音；②肺HRCT：左肺上叶舌段、下叶及右肺下叶可见散在粟粒状渗出影及“树芽征”。右肺中、下叶部分支气管扩张、管壁增厚，部分管腔内见黏液栓；③肺组织病理检查（右肺）提示淋巴组织增生相关疾病（滤泡性细支气管炎，部分区域呈淋巴细胞间质性肺炎改变）。

滤泡性细支气管炎（follicular bronchiolitis）是一个组织病理学诊断，以细支气管壁伴有生发中心形成的淋巴样滤泡增生为特征。当肺内淋巴组织受到刺激时，在细支气管周围发生淋巴滤泡多克隆样增生，导致细支气管壁炎性增厚，细支气管管腔受压狭窄，形成滤泡性细支气管炎。常与慢性感染和炎症性气道疾病，例如囊性纤维化、支气管扩张、慢性误吸、结缔组织疾病、包括AIDS在内的免疫缺陷综合征有一定的相关性。主要发生于中年成人，罕见报道于儿童。多数滤泡性细支气管炎伴有基础疾病如结缔组织病，特别是类风湿性关节炎和干燥综合征（Sjögren syndrome），还可伴有免疫缺陷性疾病，如普通变异型免疫缺陷病和HIV感染，或者是过敏性肺炎等，原发性滤泡性细支气管炎较罕见。

临床表现通常存在咳嗽、咳痰、呼吸困难、间断发热、咯血和反复发作的肺炎，可伴有生长迟缓、体重减轻和疲劳。肺部听诊可有湿啰音。肺功能检查表现为非特异性或限制性通气功能障碍，没有阻塞性通气功能障碍。

胸部X线表现为双侧小结节和网状影，伴有胸腔内淋巴结肿大。HRCT表现为小叶中心性结节影及磨玻璃影。小结节影多为两肺弥漫性分布，结节直径1~12mm，多数3mm，由于细支气管周围淋巴滤泡增生，细支气管管壁增厚，管腔阻塞扩张，亦可出现树芽征，同时由于管壁淋巴组织增生形成活瓣作用阻塞细支气管腔，也可见薄壁囊性结构形成。磨玻璃影也是常见CT表现，一般呈两肺非肺段性、片状分布。有些病例具有轻度的支气管扩张。少见CT表现包括肺气肿、肺结构扭曲、小叶间隔增厚和支气管血管束增粗。

病理表现为弥漫分布于细支气管周围具有相对原始生发中心的淋巴滤泡增生，伴有间质淋巴细胞浸润，可引起小气道阻塞。结合临床表现和影像学表现可诊断滤泡性细支气管炎。

滤泡性细支气管炎的治疗缺乏特效治疗手段，主要针对已经存在的基础疾病。对于原因不明的滤泡性细支气管炎，可以使用糖皮质激素，能改善临床症状及影像学表现，一般预后较好。近年来有报道利用大环内酯类药物的免疫调节作用而不是抗菌作用来治疗类风湿性关节炎所致的滤泡性细支气管炎，可长期使用红霉素。对于其他治疗无效者可考虑使用免疫抑制剂。

（殷 勇 袁姝华）