患儿，女，6岁。

主诉：间断咳铁锈色样痰，发现贫血20余天。

现病史：患儿20余天前因咳嗽，伴有铁锈色样痰，量不大，就诊于当地医院，化验血常规提示血红蛋白37g/L（检查结果未带），予静脉输注红细胞2次（具体量不详），后复查血红蛋白72g/L，后于家中自口服多糖铁复合物及维生素C片等，出院后仍间断咳铁锈色样痰。1周前于当地复查血常规：血红蛋白66.2g/L。5天前出现双眼结膜充血，无脓性分泌物，诊断为结膜炎。3天前排黑便1次，量不大。最近3~4天患儿出现规律性头痛，双侧颞部痛，钝痛，每天晚间20时及晨起4时左右发作，每次发作数分钟（自述当地医院头CT未见异常），不伴有恶心、呕吐，无嗜睡，无抽搐及晕厥，笔者医院门诊脑电图未见异常；脑血流提示双侧椎动脉血流速度略增快。笔者医院门诊复查血常规：血红蛋白92g/L。家属为求进一步诊治，门诊以“贫血原因待查”为诊断收入院。

患儿病来无发热，精神状态较差，不喜活动。进食较差，患儿近1.5个月每天仅进食米粥及鸭蛋黄。睡眠可，排尿正常。

既往史：患儿既往体健，否认结核、肝炎病接触史，否认手术外伤史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.6kg，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种。否认家族遗传疾病病史。

入院查体及相关检查：体温37.6℃；脉搏110次/min；呼吸20次/min；血压100/66mmHg；体重24kg。神志清楚，精神状态较好，呼吸平稳，面色苍白，口唇色白，双眼结膜充血明显，无脓性分泌物；无畏光。咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音；心、腹及神经系统查体未见明显异常；四肢活动良好，肌张力可，肢端温，CRT<3秒，无杵状指/趾。

辅助检查：门诊血常规：WBC 11.4×10⁹/L，NE 68.3%；RBC 3.5×10¹²/L，HGB 92g/L，HCT 29%，MCV 79fl，MCH 25.1pg，MCHC 318g/L，PLT 784×10⁹/L。凝血五项：凝血酶原时间12秒；凝血酶原时间活动度110；凝血酶原标准化比值1.0；凝血酶原比率1.0；活化部分凝血活酶时间为30秒。纤维蛋白原含量3.9g/L，凝血酶凝结时间15.3秒，D-二聚体692µg/L。贫血系列：促红细胞生成素（EPO）10.14mU/ml（2.59~8.5mU/ml），增高；铁蛋白37.8ng/ml（11~336.2ng/ml）；维生素B₁₂>1500pg/ml（180~914pg/ml）；叶酸 9.57ng/ml（3~17ng/ml）。外院CT未见异常。

患儿入院后积极完善化验检查；因患儿有重度贫血，曾排过黑便，入院第2天行电子胃镜检查，回报食管、胃及十二指肠黏膜光滑，色泽正常，未见出血灶（图1）。排除上消化道出血。进一步排查呼吸系统疾病。

图1 胃窦部可见斑点状红斑及渗出，余食管、胃体黏膜及十二指肠球部及球后黏膜光滑，色泽正常。未见出血灶。胃液未见含铁血黄素细胞

入院后辅助检查：

1.肝炎病毒系列，常见呼吸道、肠道病毒抗体系列均阴性。血气离子分析正常。DIC正常。肝肾功能正常，血清胆红素正常；便常规正常，潜血阴性。CRP 6.77mg/L（0~8mg/L）；ASO<25.0（0~200U/ml）。

2.尿常规 隐血（+）；尿蛋白（+-）；红细胞 4.3/HP。是否有肾脏损害需多次复查尿常规，进一步做血及尿β₂-微球蛋白检测。

3.心电图正常，心脏、肝胆脾及肾脏彩超未发现异常。

4.患儿MPAb1：1 280；肺炎支原体抗体-IgM、肺炎衣原体抗-IgM阳性。患儿咳嗽，入院后有低热，37.8℃，复查肺CT（图2）：右肺上叶前段及左肺下叶炎症；考虑MP感染，给予阿奇霉素、盐酸氨溴索静脉滴注；同时给予血凝酶、维生素K₁止血；多糖铁复合物、维生素C口服。直接Coombs试验阴性，除外免疫性溶血性贫血。

结合化验结果回报：入院后复查血常规WBC 6.8×10⁹/L，NE 61.7%，L 29.6%，RBC 3.2×10¹²/L，Hb 83g/L，HCT 25.7%，MCV 80fl，MCH 25.6pg，MCHC 321g/L，PLT 500×10⁹/L；RC 3.15%（升高0.5%~2%）。血清铁 16µmol/L（7~30µmol/L），铁蛋白 37.8ng/ml（11~336.2ng/ml）。血常规提示等细胞等色素贫血（中度），血清铁及铁蛋白正常，外院肺部CT正常，不符合IPH诊断。连续3次胃液及痰液均未见肺含铁血黄素细胞；进一步做支气管镜检查（图3）：主支气管下段、右主支气管、左肺上叶、舌叶支气管黏膜充血水肿、糜烂、伴少量渗血；管壁毛糙，可见少许暗红色陈旧性血性液体附壁，未见明显毛细血管网灌洗液呈洗肉水样；未见含铁血黄素细胞。IPH目前认为是肺泡毛细血管反复出血所致，而不是大气道的黏膜出血，故不支持IPH诊断。

图2 入院后复查肺CT，提示右肺上叶前段及左肺下叶炎症

图3 纤维支气管镜下改变

结合支气管镜下改变，注意除外支气管内膜结核，结核有低热、乏力等结核中毒症状，但结核一般伴有轻度贫血，患儿重度贫血用结核不能解释，进一步做PPD（+）直径9mm，结核抗体阴性；3次痰及BALF结核菌抗酸涂片及TB-PCR检测均阴性；结核斑点试验（T-spot）阴性，且患儿无结核接触史，综合分析除外结核。

MP感染主要损伤气管、支气管黏膜。本患儿支气管黏膜糜烂是否与MP感染有关？继续阿奇霉素抗炎治疗，加用丙种球蛋白中和抗体；同时积极做免疫系列检查，以除外结缔组织病所致的支气管损伤、血管炎。

结合入院化验检查：免疫球蛋白：IgG 16.9g/L（4.81~12.21g/L），IgA 2.13g/L（0.42~1.58g/L），IgM 3.12g/L（0.41~1.65g/L），均明显升高，提示存在体液免疫亢进。淋巴细胞亚群：总T细胞（%）62（55~84），Ts（%）16（13~41），Th（%）41（31~60），Th/Ts 2.56（0.71~2.78），NK细胞（%）2.0（7~36），总B细胞（%）28（5~20）除外免疫缺陷病。NK细胞降低，总B细胞比例增高，提示免疫功能紊乱、体液免疫亢进。结合红细胞沉降率（ESR）58mm/h，明显加快；多次复查尿常规均异常，有镜下血尿及蛋白尿；患儿同时有结膜充血，不除外全身系统性疾病。进一步完善检查：补体 C3 0.428（0.74~1.4g/L）；C4 0.063 5（0.12~0.36g/L）均有下降；类风湿因子 RF<20.0阴性；抗双链DNA dsDNA 101.25U/ml 阴性（< 100U/ml）；ANCA：p-ANCA阳性（1：320）；MPO-ANCA 强阳性；ANA 阳性（1：100）；抗 GBM 抗体弱阳性（1：10）（此抗体阳性提示肺出血-肾炎综合征，阴性为<1：10），ANCA合并抗GBM抗体阳性的患者目前并未单独分类为一种疾病，患儿p-ANCA强阳性，而抗GBM弱阳；骨穿检查增生活跃骨髓象，粒、红比例减低，未找到LE细胞。故按一元论考虑诊断为：显微镜下多血管炎（从属于ANCA相关性小血管炎）。此病是系统性疾病，可累及全身肾、肺、脑、眼、鼻窦等多个脏器，进一步做头MRI。并请眼科、肾脏科专家会诊。

头部MRI未见异常；眼科会诊，诊断结膜炎，排除虹膜睫状体损伤；完善双肾输尿管膀胱三维超声未见异常。因该病结局肾脏受累明显，住院14天转至肾内科治疗。复查尿常规异常：潜血（++），红细胞65/HP；肾小管功能：尿转铁蛋白0.314mg/dl；尿微量白蛋白3.54，尿α₁-微球蛋白1.41mg/dl，均升高。提示有肾小管损伤。泌尿系统超声：双肾、输尿管、膀胱未见异常。肾动态显影（肾GFR测定）：双肾GFR正常，排泄缓慢。因患儿病情危重，随时可出现肺部大出血而危及生命，且伴有肾损害，为控制肾损害的进展于住院16天予大剂量甲基强的松龙15mg/（kg·d），连3天冲击治疗，同时静注丙种球蛋白3天封闭抗体。入院20天予肾活检，提示ANCA相关性血管炎肾损害。住院28天给予环磷酰胺冲击治疗。住院30天患儿出院，长期口服甲泼尼松，联合吗替麦考酚酯抑制免疫治疗。

随诊：患儿于出院后的 1、2、3、4、8、12、18个月返院，进行环磷酰胺冲击治疗。一直口服甲泼尼松30mg，隔日顿服；碳酸钙D₃片600mg，每日1 次；多糖铁复合物150mg，每日1次口服；吗替麦考酚酯口服0.25g，每日2次。检测血常规血红蛋白在95~120g/L之间，血沉正常，第5次住院后p-ANC转阴性；仍有镜下血尿11/高倍视野，无咳嗽及咯血，无贫血表现。

1.显微镜下多血管炎

诊断依据：①咯血性痰和贫血病史，伴有双眼结膜炎。②血常规提示中度等细胞等色素性贫血；镜下血尿，尿α₁-微球蛋白升高，提示全身多脏器损伤。③补体下降，高丙种球蛋白血症，p-ANCA阳性（1：320）；MPO-ANCA 强阳性（1：00）。④肾活检，提示ANCA相关性血管炎肾损害。

2.中度等细胞等色素性贫血

诊断依据：①明显的贫血貌和乏力症状；②血常规：WBC 6.8×10⁹/L，NE 61.7%，L 29.6%，RBC 3.2×10¹²/L，Hb 83g/L，HCT 25.7%，MCV 80fl，MCH 25.6pg，MCHC 321g/L，PLT 500×10⁹/L。网织红细胞3.15%（升高 0.5%~2%）。

3.肺炎支原体感染

诊断依据：MPAb 1：1280；肺炎支原体抗体-IgM阳性。

显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）是一种主要累及小血管的系统性、坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小血管，包括小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细胞坏死性血管炎。与患者体内的免疫异常有关。1993年，Chapel Hill会议将MPA定义为一种主要累及小血管（如毛细血管、微小静脉或微小动脉）无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。

任何年龄均可患病，但以40~50岁最常见，国外发病率为（1~3）/10万人，我国的发病率尚不清楚。男性发病率略高于女性，男：女为（1~1.8）：1。

好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。发病急缓不一。可呈急性起病，表现为快速进展性肾小球肾炎和肺出血，有些也可隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。

1.肾脏损害

是本病最常见的临床表现，多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾衰竭。极少数患者可无肾脏病变。

2.肺部损害

有1/2的患者有肺部损害发生肺泡壁毛细血管炎，12%~29%的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫，肺部可闻及啰音。由于弥漫性肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯血、大量的肺出血导致呼吸困难，甚至死亡。

3.消化系统

表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛，严重者可出现穿孔等，这是由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。

4.皮肤表现

以紫癜及可触及的充血性斑丘疹多见。还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹。

5.心血管系统

部分患者还有胸痛和心力衰竭症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。

6.眼部症状

包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及葡萄膜炎。

7.神经系统

部分患者有神经系统损害的症状，出现多发性单神经炎或多神经炎，可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作。

8.其他

部分患者也有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。

治疗可分3个阶段：诱导期、维持缓解期和治疗复发。

1.糖皮质激素 泼尼松龙1mg/（kg·d），晨顿服或分次服用，一般服用4~8周后减量，等病情缓解后以维持量治疗，维持量有个体差异。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5~1.0g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，1周后视病情需要可重复。

2.环磷酰胺 可采用环磷酰胺冲击疗法，剂量0.5~1g/m²，每月1次，连续6个月，严重者用药间隔可缩短为2~3周，以后每3个月1次，至病情稳定1~2年或更长时间，可停药观察。用药期间需监测血常规和肝功能、肾功能。

3.硫唑嘌呤 由于环磷酰胺长期使用不良反应多，诱导治疗一旦达到缓解（通常4~6个月后）也可以改用硫唑嘌呤，1~2mg/（kg·d）口服，维持至少1年。

4.丙种球蛋白 采用大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），3~5天为1个疗程，部分患者有效。

5.血浆置换 对于就诊时即已需透析的患者可能有益。

预后：经治疗，90%的MPA患者能得到改善，75%的患者能完全缓解，约30%的患者在1~2年后复发。本病治疗后的2、5年生存率大约为75%、74%。与PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾衰竭和继发感染以及肺脏受累。疾病过程中应密切监测ESR水平。ANCA的滴度与病情活动相关性较差。

（陈 宁 杨运刚）