患儿，女，11岁。

主诉：咯血1天。

现病史：入院前1天于剧烈活动后突然出现阵咳，咳白色痰，痰中带血，约2ml，1小时后再次咳出约7~8ml鲜血，晨起时呕吐1次，为大量胃内容物，含少许血丝，以“咯血原因待查”急诊入院。病来低热，体温37.5℃左右，偶咳，无喘息，无胸痛胸闷及呼吸困难。近1年常有“感冒”咳嗽，不爱活动、乏力，但无低热、盗汗，无明显消瘦；无腹痛、腹泻，无鼻出血史。不偏食。无特殊药物服用史。精神欠佳，无黑便，无血尿、少尿。

既往史：近1年发现面色白有贫血，于当地诊断为“营养性贫血”。无心脏病、异物吸入等其他疾病史。无湿疹史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：生长发育同同龄儿，按时进行预防接种，无月经初潮。独生子女，父母及一、二级亲属无类似咯血及出血性疾病史，肝炎、结核等家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，呼吸略促，约36次/min，口周无发绀；结膜略苍白，口唇白，咽红，咽后壁无血迹，扁桃体Ⅰ度；双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及密集中小水泡音；心、腹及神经系统查体未见明显异常；四肢活动自如，甲床略苍白，无杵状指/趾，肢端温暖，双下肢无水肿，CRT<3秒。

辅助检查：门诊急检血常规：WBC 9.0×10⁹/L，NE%87.4%，RBC 3.5×10¹²/L，HGB 66g/L，HCT 22%，MCV 64fl，MCH 20.9pg，MCHC 309g/L，PLT 330×10⁹/L。门诊肺CT：右肺门及中下肺野弥漫性高密度及磨玻璃密度斑片影，左肺散在模糊斑片影。

入院后因诊断尚不明确，根据病情分析完善相关检查，同时给予对症支持治疗：①卧床休息，低流量吸氧，监护；②入院后发热伴有咳嗽，头孢呋辛和阿奇霉素控制感染，给予祛痰止咳药物。

检查及结果分析：

1.入院后完善各项检查 血常规如前所示，提示中度小细胞低色素性贫血，网织红细胞增多；尿常规正常；便常规正常，潜血阴性；肝肾功能正常，血清胆红素正常。血气分析正常。3次痰涂片未查到HLMs。

2.血CRP 12.1mg/L（0~8mg/L）；ASO<25.0（0~200U/ml）；ESR 19mm/h，均正常。病原学检测除肺炎支原体抗体（MPAb）1：320外，肺炎支原体抗体-IgM（MPAbIgM）阴性、咽拭子肺炎支原体DNA测定阴性，肺炎衣原体抗体-IgM、结核抗体（TBAb）阴性，常见呼吸道、肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性，血细菌培养未见细菌生长，结核菌素试验阴性，提示除既往有肺炎支原体感染外，无结核等其他感染迹象。

3.贫血系列 促红细胞生成素（EPO）>824.00mU/ml（2.59~8.5mU/ml）增高，铁蛋白71.8ng/ml（11~336.2ng/ml），维生素B₁₂ 141pg/ml（180~914pg/ml），叶酸3.84ng/ml（3~17ng/ml）均正常；血清铁3.5µmol/L（7~30µmol/L）降低，提示血清铁和血清铁蛋白浓度降低，符合IPH的铁代谢改变。直接Coombs试验阴性，血清胆红素正常，除外免疫性溶血性贫血。骨髓穿刺：增生明显活跃骨髓象，粒红比例减低，未找到LE细胞。

4.免疫学检测 免疫球蛋白：IGG 12.3g/L（正常6.95~15.15g/L），IGA 1.76g/L（正常0.97~3.2g/L），IGM1.84g/L（正常0.4~1.59g/L）。淋巴细胞亚群：总T细胞（%）58（55~84），T抑制毒细胞（%）25（13~41），T 辅助细胞（%）29（31~60），Th/Ts 1.16（0.71~2.78），NK细胞（%）3（7~36），总 B 细胞（%）38（5~20）均正常，除外免疫缺陷病。总IgE 42.47U/ml正常。

5.RF、抗心磷脂抗体（ACA）、抗中性粒细胞胞质抗体测定（ANCA）及抗核抗体系列（ANA）均阴性，初步除外结缔组织病引起肺泡出血的可能。

6.心电图正常，心脏、肝胆脾及肾脏彩超未发现异常。

7.纤维支气管镜检查 右肺各支开口位置正常，黏膜粗糙、无明显分泌物附着，右中局部灌洗未见明显分泌物吸出，管壁毛糙，各支通气可，灌洗液呈洗肉水样；左肺各支开口位置正常，黏膜粗糙，无明显分泌物附着。BALF检查：一般细菌、结核菌及真菌涂片检查均未找到相应阳性菌，未查到肺含铁血黄素巨噬细胞。细胞学检查：分叶核细胞54%，淋巴细胞11%；巨噬细胞35%；细菌培养未见细菌生长。

8.肺部HRCT 入院后做肺部HRCT（图1），表现为双肺弥漫性高密度渗出性病变，以右肺显著。

以上辅助检查结果高度疑似“肺含铁血黄素沉着症”，但未查到“肺含铁血黄素巨噬细胞”。患儿于入院后4天热退，未再出现咯血，家长拒绝进一步做胃液含铁血黄素巨噬细胞等检查，不同意激素治疗，出院。

图1 入院后入院后完善肺部HRCT，提示：双肺弥漫性高密度渗出性病变，以右肺显著

1年后患儿再次因“低热，咳嗽伴气促3天，咯血1天”为主诉入院，期间反复有低热、咳嗽、气促表现，给予中药治疗，复查肺CT 4次，肺部浸润影时好时坏（图略）。入院查体仍有明显贫血貌，血常规：WBC 6.4×10⁹/L，NE%60.0；RBC 2.9×10¹²/L，HGB 53g/L，HCT 18.1%，MCV 63fl，MCH 18.5pg，MCHC 294g/L，PLT 345×10⁹/L，RC 3.74%。肺 HRCT（图2）显示双肺多发性弥漫、多发渗出性病变。入院后再次行纤维支气管镜检查，BALF中查到含铁血黄素巨噬细胞（图3），同时胃液中亦查到含铁血黄素巨噬细胞（图4）。确诊为：特发性肺含铁血黄素沉着症。给予对症支持治疗，输悬浮红细胞1次纠正贫血并予糖皮质激素治疗，口服甲泼尼龙片16mg，每天3次［1.6mg/（kg·d）］，5天后无咯血症状，肺部CT（图5）浸润影明显吸收，出院。出院医嘱：①继续口服甲泼尼龙片16mg，每天3次，共3周；②碳酸钙D3片600mg，每天1次口服；③3周后小儿呼吸科门诊复诊。

图2 1年后肺CT；双肺多发性弥漫、多发渗出性病变

图3 肺泡灌洗液中查到含铁血黄素巨噬细胞

图4 胃液中查到含铁血黄素巨噬细胞

图5 治疗后复查肺CT

出院1个月后再次因“间断发热2天，咳嗽咯血1天，呼吸困难15小时”入院。上次出院后按医嘱口服甲泼尼龙片（每次4片，每天3次），无咯血症状和不适，3周后未复诊，并自行停药。入院查体：体温37.8℃；脉搏152次/min；呼吸70次/min；血压105/75mmHg；体重43kg。神志清楚，状态差，精神萎靡，满月脸，面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，伴有明显鼻翼扇动和三凹征，双肺散在哮鸣音，双肺底密集细小水泡音，心率快，余未见异常。入院后处理：①急检血常规、CRP、DIC常规、血气分析，急查肺CT等，肺CT示双肺弥漫性渗出性病变；②心电、血氧、血压监护，面罩吸氧；③甲泼尼龙 40mg［1.6mg/（kg·d）］，12小时1次，静脉点滴5天，改40mg每天1次，静脉点滴9天，后改口服甲泼尼龙片16mg，每天2次；④血常规：WBC 7.6×10⁹/L，NE%83.5%，CRP 133mg/L，予头孢噻肟那舒巴坦钠控制感染；⑤酚磺乙胺、维生素K₁止血。入院第5天患儿状态明显好转，呼吸平稳，无鼻翼扇动及三凹征，无发绀，双肺水泡音消失，肺CT示（图6）双肺弥漫病变部分吸收，肺部透过度略改善，2周后出院。出院医嘱：①口服甲泼尼龙片16mg，每天2次；②小剂量红霉素100mg/次，每天2次［5mg/（kg·d）］；③乙酰半胱氨酸600mg/次，每天 1次口服；④碳酸钙D3 600mg/次，每天2次口服；⑤槐杞黄颗粒10g/次，每天2次，口服3个月；⑥2周后门诊复查。

图6 返院后复查肺CT

2周后门诊复查，无咳嗽咯血，查体：血压110/75mmHg，库欣面容，呼吸平稳，双肺呼吸音清无啰音。血常规RBC 3.5×10¹²/L，HGB 110g/L；肺CT双肺野透过度下降，散在分布斑片状磨玻璃密度影，双肺病变明显好转（图略）。甲泼尼龙片每天总量8片（32mg）隔天晨顿服，每2周减半片，余用药同前，每月复查1次。6个月后甲泼尼龙片减至2片隔天晨顿服，加用布地奈德0.5mg，每天2次雾化吸入治疗，停用小剂量红霉素，余治疗不变，维持治疗1年，期间曾患化脓性扁桃体炎、肺炎各住院1次，无咯血现象，感染期间除控制感染外给予甲泼尼龙40mg，每天2次静脉点滴3天，其后继续口服甲泼尼龙片2片隔天晨顿服维持治疗，监测血常规、血压、血糖、骨密度及肺功能，观察治疗中。

特发性肺含铁血黄素沉着症。

诊断依据：①有反复发作性咳嗽、咯血和贫血症状、体征，血常规提示中度小细胞低色素性贫血；②发作时肺部闻及水泡音，肺HRCT以双肺弥漫性肺浸润和肺间质的改变；③BALF中查到含铁血黄素巨噬细胞，同时胃液中亦查到含铁血黄素巨噬细胞；④除外其他肺出血性疾病，如血管炎、风湿性疾病、免疫缺陷病、肺结核、支气管异物、血管畸形和反复支气管肺炎等。

IPH最先于1864年由Virchow报道，是一种少见的无肺泡毛细血管炎的弥漫性肺泡内出血疾病（diffuse alveolar hemorrhage disease，DAH），以肺间质含铁血黄素沉着为显著特点，好发于10岁以下儿童，以6岁以下居多。国外文献报道的年发病率为0.24/10万~1.23/10万，占儿童肺间质性肺疾病的8%，儿童期男女发病率无明显差异，成人中男性居多。目前我国尚无确切的发病率统计。典型的IPH临床表现为咯血、贫血、弥漫性肺浸润“三联症”，痰、胃液或支气管肺泡灌洗液检查可见含铁血黄素细胞。本病的诊断为排他性诊断，因此有条件地尽量争取肺活检，以除外其他疾病，尤其是肺泡毛细血管炎所致的弥漫性肺泡出血症。在中国儿童间质性肺疾病中，IPH可能是首位的病因。IPH引起的急性肺出血是临床上的危重症，病情凶险，救治难度大，但随着对IPH治疗经验的积累，其预后已较既往有所改善。

IPH病因未明，可能与免疫、遗传、牛乳过敏、环境等因素相关，但缺乏进一步的确切依据。已有一些家族性病例的报道，提示该病可能存在遗传背景，但未发现与本病相关的候选致病基因。发病机制尚未明确，由于IPH患儿对肾上腺皮质激素和/或免疫抑制剂治疗显示出良好的近期效果，由此提示免疫机制参与了疾病的发生发展过程。多数学者认为，抗原-抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小管出血可能是IPH最为重要的发病机制。文献报道IPH患儿中部分出现外周血T细胞亚群异常及免疫球蛋白增高。有学者观察到，临床上约有25%生存期超过10年的IPH患者相继发生如自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血、幼年特发性关节炎等自身免疫性疾病。另有IPH患儿同时合并麦胶性肠病（又称乳糜泻），血清中麦胶蛋白的IgG、IgA抗体测定滴度增高。但有关IPH发病机制的研究很少。

IPH主要病理改变为肺泡毛细血管出血，当肺泡毛细血管反复出血，渗出的血液溶血后，其中珠蛋白部分被吸收，血红蛋白转化为含铁血黄素沉着于肺组织。含铁血黄素被巨噬细胞摄取，这些巨噬细胞产生早期炎性介质；如果反复出血，将导致慢性炎症及纤维化。咯血或呕血是血流入肺泡腔的间接表现，失血及肺组织中铁的沉积导致缺铁性贫血。晚期可出现严重的肺纤维化、肺心病。

本病临床症状和病程取决于肺内出血的程度及期限，多数病程长，发作与自动缓解交替出现。依据临床病程将IPH分为3期：急性出血期、慢性反复发作期、静止期或后遗症期。

1.急性出血期

突然发病，咳嗽、咯血、气促，可有面色苍白、疲乏等表现，而咯血最具有诊断意义，咯血可呈痰中带血，也可大量咯血。小儿不会咳痰常无咯血，常以面色苍白为主要表现，有时伴呕血、黑便或轻度黄疸，久之出现疲乏、食欲缺乏、生长发育落后。严重病例可呈大咯血表现，导致急性呼吸衰竭，部分死于出血性休克或出血合并感染。合并感染时出现发热。此期肺部体征不尽相同，可无体征或少许湿啰音、哮鸣音，也可有肺部实变体征。贫血患儿可出现心尖部收缩期杂音。

胸部X线检查两肺野透亮度普遍减低，呈毛玻璃样改变及大片云絮状阴影，以肺门及中下肺野多见，两侧多对称分布，肺尖、肋膈角及肺底表现较轻甚至不累及。在HRCT上，急性肺出血往往表现为片状磨玻璃样阴影或实变。肺部病变经治疗后多在1~2周内明显吸收，有时可延续数月或反复出现。

2.慢性反复发作期

以长期或反复咳嗽、咯血、胸痛、哮喘及低热为特征，由于反复的肺出血，大量含铁血黄素在肺内沉积，并由咳痰丢失，慢性失血导致缺铁性贫血，明显的贫血貌、心悸、乏力，部分患儿出现肝脾大、杵状指/趾。

胸部X线检查两肺广泛分布的小结节影及细小的网状影。随着病变进展网状影渐渐增多变粗。若有新鲜出血，则在细网状影的基础上，同时有磨玻璃影出现。

3.静止期或后遗症期

稍有咳嗽、气促，常无咯血或贫血。病程后期因反复出血形成广泛间质纤维化，出现杵状指/趾、肺功能不全、肺动脉高压、肺源性心脏病和呼吸衰竭。

胸部X线检查肺纹理增多而粗糙，可有小囊样透亮区或纤维化改变，并可出现肺动脉高压和肺心病的X线征象。小叶间隔增厚和弥漫性小结节为亚急性期及慢性期表现。

本病的诊断要点如下：①原因不明的小细胞低色素性贫血；②反复咳嗽、气促，伴或不伴咯血；③胸片或CT可见急慢性肺浸润；④痰、胃液或BALF检查可见含铁血黄素细胞；⑤肺组织活检可见含铁血黄素沉积及不同程度的纤维化，但无肺泡毛细血管炎；⑥排除其他原因的肺出血。值得注意的是，在一些长期随访病例中，原诊断IPH的患者若干年后表现为肺肾出血综合征、系统性红斑狼疮等疾病，因此，IPH的诊断必须建立在除外继发性肺含铁血黄素沉着症的基础上，注意和结缔组织疾病、原发或继发性血管炎等疾病鉴别，必要时可行肺活检，以确定是否存在肺泡毛细血管炎所致的弥漫性肺泡出血。

糖皮质激素目前仍是治疗首选药物，急性期尽早使用激素能改善症状，降低毛细血管的通透性，迅速起到止血作用，从而保护肺功能和减少肺纤维化形成。但其剂量和疗程，尤其是疗程仍缺乏循证医学的证据，推荐剂量泼尼松1~2mg/（kg·d）口服治疗2个月，逐渐减量至最低控制症状维持量，持续治疗6个月或更长时间。对严重威胁生命的IPH患儿，甲泼尼龙 10~20mg/（kg·d），静脉滴注，连用3天，病情缓解后改为口服泼尼松1~2mg/（kg·d），逐步减量同上；症状较重者，X线病变未静止及减药过程中有反复的患儿，疗程应延长至1~2年，停用激素指征：临床及实验室检查恢复至少1年。另外，目前国内外均有采用激素吸入性疗法取得一定疗效的报道，当口服激素使病情缓解，为减轻全身应用激素带来的不良反应时，可在口服激素逐步减量到一定维持剂量并控制症状3个月左右加吸入激素治疗。对肾上腺皮质激素效果不佳或激素剂量依赖、肺功能持续下降的患儿可考虑选用免疫抑制剂治疗。

既往认为IPH预后较差，患者通常死于急性肺出血和呼吸衰竭。近年的病例报道显示5年生存率是86%。IPH预后的关键在于早期诊断，尽早控制急性发作，减少复发，保存肺功能，否则贻误时机，肺功能出现不可逆改变。尽早诊断、合理地运用药物治疗可能有助于改善预后。

（蔡栩栩）