患儿，女，5岁。

主诉：间断发热、咳嗽5个月。

现病史：患儿5个月前出现咳嗽，阵咳，有痰不易咳出，伴有发热，体温39.3℃，口服退热药后热退，未再复升，外院胸片提示右肺上叶实变，静脉滴注头孢替唑及氨溴索治疗5天，咳嗽症状好转。停用药物2天后，再次发热，体温38.3℃，口服退热药后热退，未再复升，继续静脉滴注头孢替唑及氨溴索5天，咳嗽略有缓解，复查胸片提示肺部实变较前略有吸收。后患儿间断出现发热、咳嗽，予静脉滴注抗生素症状好转，但复查胸片提示右肺炎症持续存在，至笔者医院门诊肺CT提示右肺渗出，实变伴空洞形成，其内可见钙化灶，纵隔淋巴结肿大，为求进一步诊治收入院。患儿病来发热时有乏力，无喘息，无胸痛，无盗汗，近来有消瘦。

既往史：既往健康，无异物吸入等其他疾病史。无特殊疾病史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重4.7kg，混合喂养，无宫内窒息及生后窒息史，疫苗接种按时按序，生长发育落后同龄儿。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：神志清楚，状态可，营养状态差，体重18kg，面色略苍白，呼吸平稳，双眼球外凸；右颈部浅表淋巴结可触及肿大，1cm×1cm，质韧，活动良好；咽无充血赤，扁桃体无肿大；颈软，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音，右肺呼吸音较弱；心、腹及神经系统查体未见明显异常；四肢活动自如，甲床略苍白，肢端温暖，双下肢无水肿，CRT < 3秒。

辅助检查：门诊肺CT（图1）：右肺可见大片状高密度影及实变影，内可见支气管充气影，下叶基底段可见高密度肿块影，内可见厚壁空洞形成，内壁欠光滑，双肺野透过度不均匀，肺纹理增强，右肺门影增大。诊断：右肺渗出，实变伴空洞形成，其内可见钙化灶，纵隔淋巴结肿大。

图1 门诊肺CT

提示：右肺可见大片状高密度影及实变影，内可见支气管充气影，下叶基底段可见高密度肿块影，内可见厚壁空洞形成，内壁欠光滑，双肺野透过度不均匀，肺纹理增强，右肺门影增大

入院后给予对症支持治疗，积极完善相关检查。血常规：白细胞6.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比2.0%，淋巴细胞百分比 26.0%，粒细胞计数0.12×10⁹/L；红细胞3.9×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板345×10⁹/L；血常规提示粒细胞重度缺乏，轻度贫血；C反应蛋白147mg/L，明显升高，考虑存在细菌感染。病原学检测血肺炎支原体抗体为1：320，肺炎支原体抗体-IgM阳性；结合患儿病史及肺部大片炎症，给予利奈唑胺联合阿奇霉素控制感染。

应用利奈唑胺联合和阿奇霉素抗感染治疗3天后，患儿发热及咳嗽均有减轻。陆续实验室检查结果回报：血细菌培养未见细菌生长；结核菌素试验弱阳性；结核抗体阴性；痰液及胃液中未找到抗酸杆菌，结核感染的证据不充分。完善真菌相关检查，1，3-β-D葡聚糖定量检测正常；G-脂多糖正常，故暂不支持真菌感染。免疫功能相关检查提示IgG、IgA、IgM均明显升高。考虑与反复感染有关。淋巴细胞亚群正常；患儿查体可见双眼外凸，完善甲状腺功能五项检查正常。我们又进一步完善RF、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体测定及抗核抗体系列均阴性，初步除外风湿免疫类疾病。进一步完善纤维支气管镜检查：左肺上叶、下叶支气管管腔略红肿狭窄、变形，有少量白色分泌物。右主支气管，右肺上叶、中叶、下叶支气管开口处可见大量白色分泌物涌出，右肺上叶、中叶开口处红肿变形，通气差，B8开口处尤为狭窄。2次BALF检查：一般细菌、结核菌及真菌涂片检查均未找到相应阳性菌。细菌培养未见细菌生长。灌洗液1，3-β-D葡聚糖<10pg/ml，灌洗液结核抗体阴性。

至此检查结果回报中，主要表现为炎症反应及粒细胞的重度缺乏。因此，再次复查异常指标，C反应蛋白明显减低，但多次复查血常规均提示粒细胞重度减少。进一步完善骨穿结果提示：增生活跃骨髓象，粒、红比例减低，嗜酸性粒细胞比值增高，单核细胞反应性增生。进一步追问病史及反复查阅患儿既往的血液检查结果，我们发现患儿的粒细胞计数一直处于重度缺乏，结合患儿反复的呼吸道感染，病情迁延不愈，本例患儿高度疑似特殊类型的免疫缺陷，建议患儿进一步进行基因检查。后患儿于外院完善基因检查，诊断为先天性中性粒细胞缺乏症。目前患儿定期注射重组人粒细胞集落刺激因子。

1.慢性肺炎

诊断依据：①有发热和咳嗽症状、体征，病程较长，大于3个月；②肺CT提示右肺渗出，实变伴空洞形成，较长时间未吸收。

2.先天性中性粒细胞缺乏症

诊断依据：血常规提示粒细胞重度缺乏，基因分型确诊。

3.轻度贫血

诊断依据：①查体贫血貌，甲床略苍白；②化验提示血红蛋白减低。

慢性肺炎是儿科医生面临的较常见难题之一，实用儿科学将慢性肺炎定义为病程超过3个月。有学者认为慢性肺炎包含以下表现形式：①发热、咳嗽、咳痰和肺部实变超过3个月，也称慢性化脓性肺疾病；②发热、咳嗽、咳痰反复，同时肺部实变此起彼伏，由于一个部位的肺部实变尚未完全消失时，另一部位又出现新的病变，视为连续慢性过程；③发热、咳嗽、咳痰控制（呼吸道症状不明显）但肺部阴影持续不能吸收。近年来小儿急性肺炎病死率正在降低，但重症肺炎患儿有时未彻底恢复、复发及演变成慢性肺炎者颇不少见，慢性肺炎的特点是周期性的复发和恶化，呈波浪形经过。一旦发生，往往影响小儿的生长发育，因此，及时防治小儿慢性肺炎非常重要。

慢性肺炎的发生包括许多因素，概括起来有机体因素和/或病原体因素。因此，针对慢性肺炎的患儿，应分析原因，同时考虑到非感染性肺疾病的鉴别诊断。

1.机体因素

（1）营养不良、佝偻病、先天性心脏病：营养包括热量不够、蛋白缺乏及微量元素缺乏三种情况。先天性心脏病，延长的心房心室，增大的肺动脉大容量分流，如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损，是慢性多叶性肺炎的危险因素。

（2）反复发生的呼吸道感染、慢性鼻窦炎是慢性肺炎的常见原因。

对感染的不恰当的治疗，如反复轮番的应用广谱抗生素引起耐药菌株的产生，繁殖迁延，对发热的恐慌，体温不到38℃即用退热药，甚至静滴地塞米松作为退热处理，这些不恰当地应用抗生素和皮质激素在当今基层甚至非基层医疗单位并不罕见。医源性的继发性免疫功能受损其危害性尚未被足够重视。

（3）先天性肺发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，易发生慢性肺炎或反复肺炎，如肺隔离症、肺囊肿等，这些畸形常在合并肺炎时发现，表现为发热、咳嗽、咳痰控制，而肺部固定阴影不能完全吸收，或同一肺叶反复感染。肺隔离症下叶多发，上叶也可发生，胸部X线或CT检查多见下叶肺内后基底段贴近膈面及心影旁实变或囊实性阴影、囊性阴影，增强CT检查发现异常的主动脉分支供应病变肺组织可确诊。当肺炎控制后，先天性肺囊肿由于病变的特征表现，胸部CT较易诊断。另外，肺未发生或肺未发育常合并感染，引起反复或慢性肺炎，胸部CT检查可明确诊断。

（4）先天性气道异常：如支气管狭窄、支气管软化、气管支气管、支气管桥，这些异常易引起反复肺炎或慢性肺炎。叶或段支气管未发育或闭锁引起肺不张，常合并感染，可误诊为慢性肺炎。由于气道不通畅，患儿多伴有喘息，咳嗽有时呈金属声。胸部X线片观察到支气管变细、缺如、位置变异等对诊断有提示性，纤维支气管镜或CT气道重建能够确诊。

（5）气管食管瘘：大多数在新生儿即出现症状，而被明确诊断，但小型瘘可以到儿童期以反复发生肺炎为表现。

（6）气道内阻塞：儿童引起气道内阻塞最常见的疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质，气管和支气管肿瘤较少见。异物长期滞留于气道，可引起慢性化脓性肺炎，若无明确异物吸入史或异物缺乏刺激性而不产生初期急性发热，易误诊。支气管异物常表现为同一部位的慢性化脓性感染，可伴有肺气肿、肺不张，对于同一部位慢性化脓性肺感染的儿童，应除外支气管异物，纤维支气管镜可确诊。由于化脓性分泌物和肉芽组织掩盖，异物不易被发现，高度怀疑异物时，可进行支气管镜检查。

（7）气道外梗阻：①最常见的原因是感染性淋巴结病，从气道外压迫气道，残留分泌物使局部气道狭窄，导致该区或末端梗阻，纤毛清除功能受损和发生感染，最常见的是结核性淋巴结炎。其次是组织胞浆菌病、球菌胞浆菌病及结节病。②肿瘤、淋巴瘤、炎症反应的假瘤（inflammatory pseudotumors），亦称浆细胞肉芽肿或组织细胞瘤，大多数患儿无症状，亦可有发热、咳嗽、胸痛及反复不愈的肺炎，X线胸片有特殊表现。先天性心血管畸形，如环状血管，或悬带从大血管到大气管。食管异物亦可引起气管外压迫。

（8）支气管扩张：表现为长期咳嗽、咳脓痰，慢性化脓性肺部感染，肺部固定湿啰音，杵状指/趾。对于患慢性化脓性肺炎的儿童，应疑有支气管扩张，杵状指/趾的存在对支气管扩张有提示性，但病程短或较局限的支气管扩张可无杵状指/趾，易误诊。CT检查在肺实变阴影内看到扩张的支气管征象可明确诊断。支气管扩张可由许多原因如免疫缺陷性疾病、麻疹、腺病毒、结核感染后等引起，一旦确诊支气管扩张，应进一步寻找导致支气管扩张的原因。

（9）免疫缺陷病：免疫缺陷病最常累及呼吸道，一些免疫缺陷病患儿易发生真菌或其他条件致病细菌的感染，这病原体感染常引起慢性化脓性肺炎，如曲霉菌、念珠菌、奴卡菌等感染。如果患儿既往或同时伴有皮肤、消化道等部位感染，更应高度怀疑免疫缺陷病，应进行免疫功能检测，包括IgG、IgA、IgM、IgE和T细胞亚类、IgG亚类、补体水平和吞噬细胞功能等。获得性免疫缺陷病（AIDS）儿童易发生慢性化脓性肺炎或支气管扩张，根据首都医科大学附属北京儿童医院收治的病例分析，半数AIDS患儿首诊表现为慢性化脓性肺炎，这些患儿因输血或母婴传播感染，对于患慢性化脓性肺炎者，应注意询问患儿或父母的输血史，对于有输血史者，可进一步检查HIV抗体。

（10）原发性纤毛运动障碍：纤毛结构或功能障碍时，呼吸道黏液清除障碍，病原微生物潴留于呼吸道，导致感染迁延不愈或反复肺部感染。临床特点是痰多，可伴有喘息，由于整个呼吸道黏膜均受累，还表现为慢性化脓性鼻炎、鼻窦炎、慢性分泌性中耳炎。诊断依赖纤毛活检电镜观察。Kartagener综合征患儿除上述表现外，还可有内脏错位、先天性心脏病、脑积水、食管闭锁等畸形。如果患儿有内脏转位、支气管扩张、鼻窦炎三联症，可临床诊断Kartagener综合征。

（11）囊性纤维性变：在发达国家，囊性纤维性变是儿童慢性化脓性肺炎最常见的原因。东方黄色人种罕见，我国曾报道了儿童病例，提示我国儿童存在本病。当患儿有慢性化脓性肺炎，同时伴有外分泌腺尤其是胰腺功能障碍、肝硬化时，应考虑本病，汗液检查氯化钠含量高于正常对照可确诊。

（12）慢性吸入：吞咽功能障碍患儿，如智力低下儿童，环咽肌肉发育延迟以及胃食管反流的患儿，由于慢性吸入，肺炎迁延不愈。在支气管-肺泡灌洗液中，发现含脂类的巨噬细胞有助于慢性吸入的诊断。

2.病原因素

（1）肺结核

小儿肺结核非常容易误诊为慢性肺炎，尤其是大叶性干酪性肺炎、浸润性肺结核、原发性肺结核无明显纵隔淋巴结肿大以及结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞支气管引起肺不张时。对于慢性肺炎甚至病程超过1个月时，应考虑肺结核的诊断，及时进行PPD试验、痰液结核分枝杆菌检查。当病程长、病情严重时，PPD试验可阴性，影像学表现、相对中毒症状和咳嗽不重的临床特征有提示性，治疗反应和痰液结核分枝杆菌检查有助于确诊。

（2）真菌感染

曲霉菌、念珠菌、隐球菌均可引起慢性肺炎。真菌感染可发生于免疫缺陷病儿童和其他免疫抑制者，也可见于免疫功能基本正常儿童，多表现为发热、咳嗽、咳痰反复，同时肺部实变此起彼伏，即病变静止、复发和恶化交替出现。胸部CT除肺部实变外，多伴有结节样病变，反复痰液真菌检查或血清1，3-β-D-葡聚糖、半乳糖甘露聚糖、隐球菌抗原检查有助于确诊。

（3）条件致病细菌感染

不动杆菌属、阴沟杆菌、假单胞菌属等条件致病细菌感染，由于这些细菌多重耐药，治疗困难，导致病情迁延。条件致病细菌感染可发生于免疫缺陷病儿童，也可见于免疫功能基本正常者，反复痰液培养有助于确诊。

3.感染性肺疾病的鉴别诊断

（1）肺肿瘤

如恶性淋巴瘤，可表现为迁延性甚至慢性肺部浸润，但常伴有肝脾大或肾脏损害。

（2）机化性肺炎伴闭塞性细支气管炎

胸部X线片或CT可表现为双肺多发斑片浸润影，也可表现为肺外周实变影，或孤立性肺部阴影，实变区内有支气管充气影，易误诊为慢性肺炎。本病一般为干咳无痰，高热不明显，听诊肺部有Velcro啰音，肺功能呈轻至中度限制性通气功能障碍，可资鉴别。

（3）慢性嗜酸细胞性肺炎

表现为长期发热、咳嗽，肺部外周实变影。但部分（0~60%）患儿有嗜酸细胞升高，可鉴别。无嗜酸细胞升高者易误诊为感染性肺炎，必要时肺活检鉴别。

（4）亚急性或慢性过敏性肺泡炎

表现为长期发热、咳嗽，与感染性肺炎相似，但肺部CT表现为网状或网结节阴影，常伴有呼吸困难，肺功能多呈限制性通气功能障碍，脱离环境肺部病变好转或消失可资鉴别。

（5）其他

肺含铁血黄素沉着症、肺高度敏感症、A-抗胰蛋白缺乏症、肺泡蛋白沉着症等。

4.一些不易吸收消散的肺炎

各种肺炎的吸收消散率不同，另外一些因素可影响肺炎的吸收消散，如有菌血症、多叶病变时，肺炎吸收缓慢，一些病原体肺炎如军团菌、支原体肺炎，吸收很缓慢。如果有病原学依据，经治疗后症状消失，浸润阴影逐渐吸收，无上述机体因素等原因，可考虑为不易吸收消散的肺炎，进一步动态观察。

5.慢性肺炎的临床表现

因病因的不同、年龄的不同、机体反应的不同、病情所处的时期的不同，症状可多样，但诊断肺炎的基本条件是发热、咳嗽、气急与肺部的体征。慢性肺炎只是后者病程时间更长，已超过3个月，在此时间，诊断肺炎的上述3大症状及一项体征反复出现、波动、恶化。在缓解、静止期，体温可正常。无或偶轻咳，仅在有负荷的活动时出现气急、缺氧，肺部体征可不明显。波动、恶化时期症状加重，体征再现。病情长期反复和持续后由于肺组织结构不可逆的损伤而出现肺、心功能不全。肺功能不全表现在重负荷时气急，渐变成轻负荷亦气急，出现代偿呼吸次数增多，呼吸力度的增强，出现鼻翼扇动和三凹征。长期缺氧出现杵状指/趾。肺气肿、肺功能不全引起肺循环阻力增高，肺动脉高压，出现心脏功能受损，先影响右心房回流，使右心负荷增加，长期可导致肺心病。先是右心衰竭，再发展到全心衰竭。代偿期则呼吸、心率增快，肝脏充血肿大，颈静脉怒张，咳痰增多，失代偿则水肿、气急发绀，甚至出现心源性喘息。

6.慢性肺炎的诊断

（1）最重要的是采集病史：包括出生、生长发育、首次发病年龄、发病情况、临床表现、家族史、家庭经济情况、家庭成员生活习惯、是否吸烟及被动吸烟等。其中首次患病的年龄很重要，因不同疾病起病于不同年龄，如某些免疫缺陷的患儿，在婴幼儿即出现症状。获得详细的围产期、婴幼儿期有无喂养困难，噎塞的发作史，以分析有无吞咽机制受损的疾病，如胃食管反流病等。对周围环境的调查，以了解有无过敏原、刺激物。对家庭成员生活习性的了解，如有无吸烟等，长期被动吸烟会损伤患儿呼吸道自然防御能力，容易感染，特别是流感嗜血杆菌的感染。

（2）X线胸片、CT、MRI：X线胸片在诊断中起非常重要的作用，特别是动态系统的比较，对了解肺部有无损害，局限性的还是弥散性、恢复好转还是持续恶化等，有时起明确诊断的作用。国外根据X线胸片观察病灶是局限性还是弥散性来作鉴别诊断，很有实际意义。CT、MRI与X线胸片互补，有助于明确诊断，如由异物导致的小范围的肺不张、有无小范围的支气管扩张等都有临床价值。

（3）血清学检查：有关病原学的血清学检查，如支原体，衣原体，结核菌的IgM、IgG、AIDS抗体、病毒的双份血清滴度皆有助于诊断感染源的性质。

（4）纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液检查，既为诊断，又兼治疗。

（5）其他：如肺功能测定、过敏原点刺或体外过敏原抗体测定、胃食管反流的监测、血气分析、心电图、心音图等。一些少见病的特殊检查项目如：组织胞浆菌病抗体测定、球孢子菌病抗体测定、为肺纤维化诊断的汗液电解质测定、曲霉菌性肺炎的有关检查。根据病史、体征及有关实验室资料综合分析一般作出诊断。

7.治疗与预后

首先要做好鉴别诊断，继发于其他各种疾病的慢性肺炎治疗是很困难的，除外非原发于肺的肺炎后，应加强营养，增加免疫力，合理用抗生素，加强锻炼，进行中药、理疗等治疗。预后由产生慢性肺炎的原因所决定，有的需手术，有的则不易治愈。

（李 想 尚云晓）