患儿，男，4个月。

主诉：咳嗽10余天，发热5天，气促3天，皮下硬结2天。

现病史：入院前10余天出现咳嗽；入院前5天即接种卡介苗后第2天出现发热，体温39.2℃，接种部位皮肤未见异常；入院前3天明显气促，于当地医院静滴头孢呋辛钠3天、甲泼尼龙2天（剂量不详）无好转；入院前2天出现皮下多发硬结，以双下肢较多。

既往史：患儿生后24天时左耳后皮下脓肿，流黄色脓汁；1.5个月时患急性支气管肺炎。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产娩出，生后无窒息。出生体重3.45kg，母乳喂养。既往患儿生长发育同同龄儿。母亲的舅舅生后不久夭折。

入院查体及相关检查：体温38.6℃；脉搏180次/min；呼吸82次/min；血压（下肢）95/57mmHg；体重6.5kg。精神萎靡，反应差，呻吟，面色灰白。全身见6个大小不等的皮下硬结，双下肢为多，直径0.8~3.2cm不等，中心紫红色，部分有破溃结痂，周围绕以红晕。患儿周身浅表淋巴结未触及。前囟平软。双鼻腔阻塞，见黄色混浊液体流出。呼吸急促，鼻翼扇动及三凹征阳性，口周明显发绀，双肺闻及少许中小水泡音。肝肋下5cm，脾肋下1cm，质地均匀，Ⅰ度。指/趾端明显青紫。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：门诊急检血常规：WBC 6.1×10⁹/L，NE%24.7，L%29.08，RBC 3.83×10¹²/L，HGB 119g/L，PLT 320×10⁹/L。CRP 128mg/L。门诊胸片：支气管肺炎、胸腺缺如？

检查及结果分析：

1.入院后完善各项检查 血常规：WBC 5.8×10⁹/L，N 55.7%，L 19.1%，RBC 3.60×10¹²/L，Hb 112g/L，PLT 134×10⁹/L。尿常规正常。便常规正常，潜血阴性。肝肾功能正常，血清胆红素正常。血气分析：pH 7.412，PCO₂ 30.0mmHg，PO₂ 51.1mmHg；血乳酸2.3mmol/L；血氨3.0mmol/L。

2.血CRP 121mg/L（0~8mg/L）；ASO<25.0（0~200U/ml）；病原学检测肺炎支原体抗体、肺炎支原体抗体-IgM（MPAbIgM）阴性、咽拭子肺炎支原体DNA测定阴性，肺炎衣原体抗体-IgM、结核抗体（TBAb）、常见呼吸道、肠道病毒、TORCH病毒及肝炎病毒检测均阴性，结核菌素试验阴性，无结核等其他感染迹象。

3.血细菌培养、痰细菌培养及鼻腔分泌物细菌培养均培养出铜绿假单胞菌。

4.免疫学检测 免疫球蛋白：IGG 0.4g/L（正常6.95~15.15g/L），IGA<0.22g/L（正常0.97~3.2g/L），IGM< 0.18g/L（正常0.4~1.59g/L）。淋巴细胞亚群：总T细胞（%）29（55~84），T辅助细胞（%）4（31~60），Th/Ts 0.2（0.71~2.78），NK细胞（%）8（73~36），总B细胞（%）63（5~20），总IgE 32.1U/ml，正常。

5.心脏未发现异常；肝胆脾彩超：肝脾大（肝脏上界位于右锁中线第6肋间，肋下长约3.9cm，肝实质回声较均匀；脾肋间厚约1.7cm，肋下长约1.0cm）。

6.肺部CT（图1） 双肺段多发斑片影、结节影，以双肺下叶为著，未见胸腺影。

图1 入院后完善肺CT检查，提示：双肺段多发斑片影、结节影，以双肺下叶显著，未见胸腺影

患儿入院后给予对症治疗：亚胺培南西司他丁钠0.2g，每6小时1次，静滴10天；盐酸万古霉素65mg，6小时1次，静滴 10天；丙种球蛋白2.5g，每天1次，共8天。入院第4天患儿口腔咽后壁及软腭发现黄白脓性物，上软腭与鼻道间形成瘘，鼻腔有血性液体流出，而后转为黄白色脓性液体。鼻腔分泌物培养：铜绿假单胞菌；鼻腔分泌物涂片找到革兰氏阳性菌，腰穿脑脊检查未见异常。入院治疗2天体温平稳，于入院第6天体温再次升高为38.2℃。复查肺CT：双肺下叶渗出性病变较前吸收，双肺上叶出现结节状影，边缘有毛刺征。检测1，3-β-D葡聚糖1.33mmol/L，考虑合并真菌感染。予抗真菌治疗：伏立康唑40mg，每12小时1次，静脉滴注1天后改25mg，每12小时，共静脉滴注12天；第2天体温降37.2℃左右。住院治疗18天，复查血细菌培养阴性，复查肺CT：双肺炎症较前进一步吸收。于上海交通大学医学院附属新华医院行基因分析结果为T^-B⁺SCID，受体γ链（γc）基因缺陷，X连锁的IL-2Rγ链缺陷。患儿母亲为携带者。故确诊为SCID。家长因经济原因最终放弃治疗。

1.先天性严重联合免疫缺陷病。

2.铜绿假单胞菌性败血症。

3.急性支气管肺炎（重症，细菌混合真菌感染）。

4.Ⅰ型呼吸衰竭。

5.鼻漏。

6.腮裂瘘。

7.多发皮下疖肿。

SCID是由遗传因素引起的淋巴干细胞发育成熟障碍，表现为外周血T淋巴细胞缺如或严重减少，并伴随其他淋巴细胞如B细胞功能异常。由于缺乏成熟的T细胞，机体丧失适应性细胞免疫功能，对多种病原体普遍易感，其中机会性致病原占主导地位。SCID分T细胞缺陷、B细胞计数正常或增高但功能存在异常（T^-B⁺SCID）及T和B细胞均缺如（T^-B^-SCID）两种。T^-B⁺ SCID遗传方式有X-连锁及常染色体隐性遗传两种，T^-B^-SCID均为常染色体隐性遗传。X-连锁SCID在美国最常见，占全部SCID的45%。其临床表现为口腔念珠菌病、红斑，持续性腹泻，多种条件致病菌感染及革兰氏阴性菌败血症等。SCID多在3个月内起病，生后6个月内多以慢性腹泻、间质性肺炎和/或顽固性皮肤黏膜念珠菌病为主，继而发生频繁的致死性严重感染。感染谱十分广泛，可为持续低毒力条件致病菌如卡氏肺孢子菌、CMV及隐孢子虫等感染。细菌感染以中耳炎、肺炎及皮肤感染多见，播散性卡介苗感染也较常见。真菌感染主要表现为鹅口疮、喂养困难和体重不增。SCID多伴生长发育障碍。此病预后差，多数患儿在1~2岁内死于各种严重感染并发症。

SCID胸部影像学重要特征是无胸腺影像，X线胸片或肺CT表现为胸腺缺如所致的上纵隔狭窄。SCID患儿几乎无淋巴细胞免疫功能，外周血淋巴细胞绝对计数往往少于1000/L，但淋巴细胞计数正常也不排除免疫缺陷。SCID患儿T淋巴细胞亚群改变明显，表现为T淋巴细胞数目减少或缺如，增殖反应低下。对考虑可能存在SCID应及时行免疫功能筛查，检测血常规、T细胞亚群、免疫球蛋白，如发现异常则应选择广谱杀菌性抗生素控制感染，并适当输注丙种球蛋白，若需输血，应输注25Gy辐照血，以防止移植物抗宿主反应。最佳的治疗手段是行造血干细胞移植术，以挽救患儿生命。

（王 佳 韩晓华）