患儿，男，8岁。

主诉：间断发热7天，咳嗽5天。

现病史：患儿7天前无明显诱因出现发热症状，最高体温40.0℃，每天发热1次，无寒战及抽搐，家属予患儿口服中药及头孢类药物（具体不详）2天，患儿热退。入院5天前患儿出现咳嗽，为声咳，有痰，不伴喘息。入院3天前患儿再次出现发热，起初体温波动于37.0~38.0℃，家长自予其口服美林后热可退，昨日体温升高至40.0℃，同时患儿咳嗽症状较前加重，故入院治疗。患儿病来精神状态良好，饮食、睡眠及大、小便正常。

既往史：患儿2岁时患“肺炎”1次，3岁开始每年上呼吸道感染3~4次、患中耳炎1~2次。

过敏及接触史：否认明确食物及药物过敏史。否认结核病及肝炎接触史。

个人及家族史：生长发育同同龄儿，按时进行预防接种。独生子女，父母体健；否认遗传代谢性病家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，状态好，周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸平稳，右肺可闻及少许干鸣音。心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好，四肢末梢温，肌张力正常，CRT<3秒，神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：（笔者医院门诊）血常规：WBC 9.4×10⁹/L，NE%74%，HGB 117g/L，PLT 187×10⁹/L；CRP 21.3mg/L。胸片：右肺中叶炎症。

入院后予患儿完善相关检查，静脉滴注头孢孟多酯联合阿奇霉素抗感染，用药3天后患儿仍持续发热，病情未得到明显缓解。

入院后完善各项检查，结果及分析如下：

1.尿常规正常；便常规正常；肝、肾功能正常。

2.病原学检测 ASO<54.10（0~200U/ml）；肺炎支原体抗体（MPAb）阴性，肺炎支原体抗体-IgM（MPAbIgM）阴性、咽拭子肺炎支原体DNA测定阴性，肺炎衣原体抗体-IgM、结核抗体（TBAb）、结核菌素试验、常见呼吸道、肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性，血细菌培养未见细菌生长，结核菌素试验阴性，未提示有肺炎支原体、衣原体、结核及常见病毒等感染迹象。

3.免疫功能检测 免疫球蛋白：IgG<1.45g/L（正常6.95~15.15g/L），IgA<0.25g/L（正常0.97~3.2g/L），IgM 0.2g/L（正常0.4~1.59g/L）。淋巴细胞亚群：总T细胞（%）94.61（55~84），T抑制毒细胞（%）25.95（13~41），T辅助细胞（%）63.28（31~60），Th/Ts 2.44（0.71~2.78），NK细胞（%）5.17（7~36），总B细胞（%）0.2（5~20）。患儿免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均明显降低，且总B细胞亦明显低于正常，考虑患儿存在体液免疫功能缺陷。

4.肺部CT检查（图1） 提示右肺中叶及下叶纹理增多、模糊，沿肺纹理走行可见多发腺泡结节、小斑片状模糊影，右肺中叶部分实变，内可见含气支气管。

图1 入院后完善肺CT

提示：右肺中叶及下叶纹理增多、模糊，沿肺纹理走行可见多发腺泡结节、小斑片状模糊影，右肺中叶部分实变，内可见含气支气管

结合患儿化验检查，考虑患儿存在先天性体液免疫缺陷可能，进一步追问家族史，其母亲诉患儿有2个舅舅均在5~6岁时因病夭折，具体病因不详；故进一步考虑其为X-连锁无丙种球蛋白血症（X-linked agammaglobulinemia，XLA）。立即予患儿静脉注射免疫球蛋白［400mg/（kg·d）］治疗，2天后热退，继续给予头孢类抗生素抗感染治疗1周后复查肺CT，炎症明显吸收后出院。

1.右肺中叶大叶性肺炎

诊断依据：①患儿急性起病，有发热及咳嗽的临床表现；②肺部查体右肺可闻及少许干鸣音；③肺部CT检查，提示右肺中叶及下叶纹理增多、模糊，沿肺纹理走行可见多发腺泡结节、小斑片状模糊影，右肺中叶部分实变，内可见含气支气管。

2.X连锁无丙种球蛋白血症

诊断依据：①患儿男孩。②既往患儿存在反复感染病史：患“肺炎”1次，3岁开始每年上呼吸道感染约3~4次，患中耳炎1~2次。③患儿母亲的2个哥哥均在5~6岁时因病夭折，具体病因不详。④免疫功能检测，免疫球蛋白：IgG<1.45g/L（正常6.95~15.15g/L），IgA<0.25g/L（正常0.97~3.2g/L），IgM 0.2g/L（正常0.4~1.59g/L）；淋巴细胞亚群：总T细胞（%）94.61（55~84），T抑制毒细胞（%）25.95（13~41），T辅助细胞（%）63.28（31~60），Th/Ts 2.44（0.71~2.78），NK细胞（%）5.17（7~36），总B细胞（%）0.2（5~20）；患儿免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均明显降低，且总B细胞亦明显低于正常，考虑患儿存在体液免疫功能缺陷。故可临床诊断。

XLA需要与其他存在明显体液免疫缺陷的疾病相鉴别：

1.普通变异型免疫缺陷病（CVID）  XLA和CVID在临床上都以反复感染为主且外周血IgG、IgA、IgM含量均普遍降低，但XLA的发病年龄通常较CVID早，临床症状通常较CVID患儿重，且XLA患儿的CD19（B细胞）均<2%，而CVID的CD19 大致正常，故CD19正常或降低是鉴别此两种疾病的关键点。

2.高IgM综合征（XHIM） 由CD40L基因突变引起，IgG、IgA降低，IgM增高或正常，据报道只有50%IgM增高。其与XLA都可表现为男性患儿且血清IgG水平低于相应年龄正常值至少2个标准差，但XHIM患儿的T细胞和B细胞数正常，故可鉴别。

目前全世界报道的XLA发病率约为（6~10）×10^-6，美国为4×10^-6。虽然我国从1999年已经开始原发性免疫缺陷病的登记工作，但目前尚无发病率的报道。XLA的病因为Bruton酪氨酸激酶（BTK）缺陷，导致外周血B淋巴细胞明显减少，使Ig合成不足，血清中各类免疫球蛋白明显降低或缺乏，对很多抗原不能产生特异性抗体反应，使机体的免疫力低下，容易发生细菌感染。但T淋巴细胞数量及功能正常。因此，外周血B细胞和血清免疫球蛋白明显下降是该病的主要实验室特征。1993年，XLA的致病基因被定位于BTK基因。目前，世界范围内已经报道超过600种BTK基因突变类型，包括错义突变、无义突变、插入、缺失和剪接位点突变等。因其为X连锁隐性遗传，完全传递，故仅为男性受累，且每例BTK突变患者均有症状。由于母体IgG可通过胎盘进入胎儿体内，故生后头2~3个月无症状，随着母体IgG的不断减少，患儿一般表现为生后4~12个月左右开始发生反复化脓感染，伴全身淋巴组织发育不良。

XLA患儿的感染部位以呼吸道为主，消化道亦是十分常见的受累部位。较多文献报道XLA患儿有关节受累表现，中国台湾省更是有报道称20%的XLA患者有关节炎表现。

目前认为只要具备反复细菌感染、血清免疫球蛋白明显降低及外周血CD19（B细胞）（或CD20）低于1%，即可诊断为原发性无丙种球蛋白血症，其中约80%为X连锁无丙种球蛋白血症，约15%~20%为非X连锁无丙种球蛋白血症。因目前临床上无法将两者区分，故应注意询问家族史。

XLA因为体液免疫缺陷，故患者主要以细菌感染为主，而且多迁延难愈，治疗感染应用大环内酯类等抑菌性抗生素疗效极差，以β-内酰胺类等杀菌为主的抗生素疗效较好。患儿常因体液免疫缺陷，自身抗细菌感染能力下降，常易发生化脓性细菌感染，如肺炎链球菌或嗜血流感杆菌，且往往不能及时应用有效抗生素治疗，而导致病情迁延不愈，并容易发生耐药菌感染。除及时和选择合适的抗生素抗感染外，目前主要治疗XLA的方法为静脉注射丙种球蛋白（IVIG）补充疗法。美国有报道称定期进行IVIG治疗，患儿的生活质量并不差。但因丙种球蛋白半衰期较短，需每月注射，其起始量一般为400~600mg/kg，然后需根据患儿对治疗的反应来调整用药剂量及给药间隔时间，即用药的剂量和频率必须个体化，使免疫球蛋白维持在正常的上限水平。当血清IgG谷浓度维持在5g/L以上时，可明显减少感染机会并能改善肺功能。虽然IVIG可明显降低患儿感染的频率和严重程度，却不能杜绝感染。对于病情严重的患者，可试行骨髓移植重建免疫治疗。

（王 佳 韩晓华）