患儿，男，12岁。

主诉：锁骨上淋巴结肿大伴疼痛4天。

现病史：4天前患儿发现锁骨上淋巴结肿大，始如“黄豆”大小，伴疼痛，后逐渐增大，现大小约3.0cm×3.0cm，活动度较差，压痛，无波动感，淋巴结处表皮正常，同时伴有咳嗽及右肩部及季肋区疼痛，伴呼吸受限，同时有胸闷症状，咳嗽为刺激性干咳，无痰，以平躺时较重，昨日就诊于当地医院，完善胸部CT检查结果提示：右肺炎症伴胸膜增厚；纵隔、双侧锁骨上窝及右肺腋窝淋巴结增大；双侧胸腔积液；心包积液。完善颈部淋巴结超声检查，结果提示双侧锁骨上窝肿物；双侧颈部低回声结节，考虑肿大淋巴结。患儿就诊于笔者医院门诊，门诊以“胸腔积液”为诊断收入笔者科室。

病来患儿精神状态尚可，可见患儿颜面部潮红，未见颜面部肿胀，无皮疹，无意识障碍及抽搐，无腹痛、腹泻、恶心及呕吐，无尿频、尿急、尿痛症状，饮食尚可，夜间睡眠时伴咳嗽症状，大、小便基本正常。

既往史：既往体健；否认结核、手足口病、麻疹等传染病接触史。否认外伤及输血史。否认既往喘息史及异物吸入史。否认热惊厥病史。无湿疹史。

过敏及接触史：否认明确食物、药物过敏史。

个人及家族史：G2P1，第一胎为人工流产，足月顺产，出生体重4.4kg，出生史正常，生长发育与同龄儿相似，按时接种疫苗。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：体温37℃；脉搏110 次/min；呼吸22次/min。神志清楚，一般状态尚可。呼吸平稳，周身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无皮疹及出血点，无明显贫血貌，颜面部潮红，无肿胀。锁骨上淋巴结可触及肿大，右侧显著，最大约3.0cm×3.0cm，伴疼痛，活动度较差，质地Ⅱ度肿大，无波动感。腋窝淋巴结肿大，右侧显著，最大约2.0cm×2.0cm，性质同锁骨上淋巴结。腹股沟淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大正圆，D约3.0mm，对光反射灵敏，结膜无充血。口唇无皲裂及潮红，口腔黏膜光滑。咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓苔。双肺听诊呼吸音减弱。心、腹及神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：（入院前1天笔者医院）血常规：白细胞4.80×10⁹/L，中性粒细胞3.20×10⁹/L，淋巴细胞1.20×10⁹/L，血小板290×10⁹/L；当地医院胸部CT：右肺炎症伴胸膜增厚；纵隔、双侧锁骨上窝及右肺腋窝淋巴结增大；双侧胸腔积液；心包积液；颈部淋巴结肿大：双侧锁骨上窝肿物；双侧颈部低回声结节，考虑肿大淋巴结。

入院后完善相关检查：血常规：白细胞4.76×10⁹/L；中性粒细胞百分比57.3%；淋巴细胞百分比32.0%；红细胞4.4×10¹²/L；血红蛋白128g/L；血小板312×10⁹/L；乳酸脱氢酶620U/L。ACE：血管紧张素转化酶80U/L；NSE-AFP（检验）：甲胎蛋白0.719ng/ml；神经原特异烯醇酶53.040ng/ml；血沉23mm/h；DIC未见异常；肝肾功未见异常；胸腹水常规检查：李凡他试验阳性；细胞总数104 590.00×10⁶/L；白细胞81 590×10⁶/L；中性粒细胞百分比15.2%；单个核细胞百分比84.8%；红细胞23 000×10⁶/L。胸腹水生化：总蛋白42.2g/L；氯109.3mmol/L；糖<0.28mmol/L。一般细菌涂片检查：细菌涂片未找到细菌。LDH：乳酸脱氢酶2399U/L。体液ADA：腺苷脱氨酶585U/L。降钙素原、病原学等其他检查结果未见明显异常。胸部增强CT（图1）结果回报：前中纵隔占位，考虑恶性；上腔静脉远段及其汇合部、右侧头臂静脉受累；右上肺静脉受累不除外。纵隔及双侧锁骨上、腋窝多发肿大淋巴结，考虑为转移。右侧胸壁肿胀，多发侧支血管形成、伴钙化。双侧胸腔积液及右侧叶间胸膜积液；双肺膨胀不良，右肺部分实变；右肺散在炎症。心包少量积液。入院第4天，患儿咳嗽加重，胸痛，呼吸促，30次/min，未吸氧状态下血氧饱和度94%，予完善急诊肺CT提示双侧胸腔积液增加，考虑病情进展迅速，予转入小儿重症监护病房，后骨髓穿刺结果提示急性T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，家属放弃治疗，退院。

图1 前中纵隔占位，考虑恶性；上腔静脉远段及其汇合部、右侧头臂静脉受累；右上肺静脉受累不除外

纵隔及双侧锁骨上、腋窝多发肿大淋巴结，考虑为转移。右侧胸壁肿胀，多发侧支血管形成、伴钙化。双侧胸腔积液及右侧叶间胸膜积液；双肺膨胀不良，右肺部分实变；右肺散在炎症。心包少量积液

淋巴瘤是发生于淋巴结和/或结外淋巴组织的肿瘤，是一组可以高度治愈的肿瘤。淋巴瘤可以发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，也可发生在淋巴结外的淋巴组织和器官。可以进一步分为淋巴瘤、浆细胞、淋巴细胞白血病三大类。对于淋巴瘤，目前国际上统一分为两大类，即非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。

由于淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同点，同时按照不同的病理类型，受侵部位和范围又存在着很大的差异。

淋巴瘤的全身症状主要表现为发热、消瘦（体重减轻10%以上）、盗汗等，其次有食欲减退、易疲劳、瘙痒等。累及局部脏器会引起各自相应的临床表现。约20%的淋巴瘤患者可完全无症状，而大多数患者有非特异性的症状，如疲劳、乏力、虚弱、体重减轻或因浆细胞异常增生影响到相应的器官、组织而引起一种或多种症状和体征。

恶性胸腔积液患者多为肿瘤晚期恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。约1/3恶性胸腔积液患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液；其余2/3患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、形成速度以及患者本身肺功能相关。积液量少或形成速度慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等；若积液量大、肺脏受压明显，临床上呼吸困难重，甚至出现端坐呼吸、发绀等；积液量虽然不很大，但在短期内迅速形成，亦可在临床上表现为较重的呼吸困难，尤其是肺功能代偿能力较差的情况下更是如此。大量胸腔积液患者喜取患侧卧位，这样可减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，从而缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症、大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均引起胸痛。壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射；大量胸腔积液牵张壁层胸膜可引起胀满和隐痛。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。

恶性胸腔积液一般为渗出液。其特点是蛋白含量超过3g/100ml或比重超过1.016。一些长期胸膜腔漏出液的患者，由于胸腔内液体吸收的速率大于蛋白吸收的速率，胸液内蛋白浓度也会增高，易与渗出液相混淆，所以检查胸腔积液和血清中蛋白质、乳酸脱氢酶水平，对于区分渗出液与漏出液有99%的正确性。胸腔积液具有下列一个或多个特征即为渗出液：①胸腔液体蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2/3。大部分胸腔渗出液含白细胞而呈雾状，渗出性胸腔积液的细胞学检查白细胞计数在（1~10）×10⁹/L范围内，白细胞计数<1×10⁹/L为漏出液，而>1×10⁹/L为脓胸。积液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病、淋巴瘤和肿瘤，红细胞计数超过1×10¹²/L的全血性积液见于创伤、肺梗死或肿瘤。

（柳 新 尚云晓）