患儿，男，2岁。

主诉：间断发热5天，咳嗽3天。

现病史：患儿于入院前5天着凉后出现发热，热峰39.4℃，口服美林后热可退，口服抗病毒中成药治疗3天，头孢类抗生素（具体用药名称及剂量不详）治疗2天，未见好转。入院前3天出现咳嗽，阵咳，有痰咳不出，不伴喘息。就诊于当地医院完善胸片等相关检查，诊断支气管肺炎，予患儿静脉滴注红霉素及头孢替唑抗感染治疗，仍有持续发热，遂转入笔者医院诊治。完善肺炎支原体抗体-IgM阴性、肺炎衣原体抗体-IgM阴性，静脉滴注红霉素及头孢呋辛钠抗感染治疗仍未见好转，门诊以“肺炎”收入笔者科室。

既往史：既往体健。否认手术、外伤及输血病史。否认异物呛咳史。

过敏及接触史：否认药物及食物过敏史。否认结核、肝炎病接触史。

个人及家族史：否认遗传代谢性疾病及哮喘家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，反应良好。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，双肺偶可闻少许痰鸣音。心音有力、律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢末梢温，CRT<3秒，神经系统未见异常。

辅助检查：胸片（图1）提示：左肺上叶实变伴左肺上叶过度通气。

图1 门诊胸片提示：左肺上叶实变伴左肺上叶过度通气

1.入院后给患儿积极进行抗炎对症治疗同时完善肺CT+三维重建（图2），结果提示：左肺上叶支气管局部闭塞性伴远端肺组织过度充气。上述的影像学提示我们气道存在阻塞，那么阻塞的原因是什么？痰栓？异物？肿瘤？为了进一步了解阻塞的原因，我们必须进一步进行支气管镜检查。

图2 入院后完善肺CT+三维重建检查

2.进一步做支气管镜检查 第一次支气管镜结果（图3和图4）：左肺上叶肉芽组织增生，镜下表现不能除外肿瘤样改变，给予钳取肉芽组织进行病理检查，同时进行抗感染治疗。第一次支气管镜检查病理回报：左肺上叶黏膜炎症改变（图5）。因此，排除了肿瘤的可能。

图3 第一次支气管镜镜下改变

图4 第一次纤维支气管镜下提示：左肺上叶肉芽组织增生

图5 黏膜活检病例回避

大体所见：碎组织0.3cm 1堆。镜下所见：部分被纤毛柱状上皮，部分为鳞上皮，轻度异型，间质见较多淋巴、浆细胞、中性粒细胞浸润。病理诊断：（左肺上叶）支气管黏膜炎症，伴局灶鳞上皮轻度非典型增生。

患儿第二次支气管镜检查：用4.0mm支气管镜进行反复钳取肉芽组织，暴露左肺上叶开口，可见开口处有黄色异物，取出异物，清理管口肉芽组织（图6和图7）。左肺上叶舌段可见大量黄色痰液堵塞，进行支气管肺泡冲洗，吸出痰液（图8）。同时全身进行抗感染治疗。

图6 第二次纤维支气管镜下显示

左肺上叶开口，可见开口处有黄色异物

图7 第二次纤维支气管镜下

清理异物和肉芽组织增生后管腔内可见大量黄色痰液堵塞管腔

图8 经纤维支气管镜肺泡灌洗后吸出的痰液

3.支气管异物取出术后1周，复查支气管镜，左肺上叶开口已经完全通畅。

1.左肺上叶开口异物。

2.急性支气管肺炎。

1.支气管异物是儿童时期最常见的急症之一。外源性物体经口或鼻误吸入声门，停留于气管、支气管内而致病，早期可阻塞窒息，顷刻丧命；当异物长期存在于肺内可引起反复肺部感染、肺不张、反复喘息、肺气肿、慢性咳嗽等并发症，部分病例可导致反复的咯血，个别患儿出现呼吸、循环功能衰竭。支气管异物确诊的关键点主要在于有异物吸入病史，但是在儿童中，异物吸入史往往并不明确，年龄<5岁，尤其3岁以下的婴幼儿发生支气管异物的概率更高，该年龄段的儿童喜欢将食物或者物品放入口中，但是他们的咀嚼能力和吞咽能力较差，如果看护人忽略后易出现呛咳导致误吸，不能准确诉述异物吸入史或者发生时未被家属或他人目睹，或者较大患儿因怕家长责骂而隐瞒病史；另外有医师因缺乏专业警惕性而忽视主动询问病史，或根本未考虑到本病而导致漏诊或者误诊。及早诊断、及早治疗可以避免上述并发症的发生。

2.多数文献均提示男孩多于女孩，亦有文献报道男女比例相同。异物位置主要位于左肺较其他部位发生率高，亦有文献报道位于右侧居多。异物容易进入右侧考虑和右侧的支气管比较粗大和陡直的解剖结构有关系，但是目前报道进入左侧气管的异物亦非常多，目前尚不清楚其原因。目前文献报道异物的种类很多，主要为食物异物，罕见报道是一条活鱼。笔者曾对30例婴幼儿支气管异物的临床特征、肺部影像学及支气管镜下特点分析发现：儿童支气管异物可无呛咳病史、无咳喘出现、呼吸音正常、影像学正常或者出现肺叶气肿、实变和不张等不典型表现，容易漏诊；异物吸入到发现的时间长短不一，研究发现异物刺激支气管管壁周围肉芽增生，随着存在的时间增加，肉芽增生亦增加。

3.临床上硬性支气管镜是支气管异物取出的主要方法，但是随着儿童纤维支气管镜技术在儿童支气管异物诊断和治疗的广泛开展，越来越多地采用儿童纤维支气管镜技术进行儿童支气管异物的取出并获得成功。有些异物因刺激气管壁引起肉芽增、分泌物潴留包裹异物导致纤维支气管镜直视下未见异物，误认为炎症（结核）或者肿瘤，容易误诊或者漏诊。因此遇到纤维支气管镜下未直接见到异物而是遇到肉芽增生的情况时可在排除黏膜血管瘤的情况下对肉芽组织进行病理检查，若病理除外肿瘤，可对肉芽组织进行清理，观察是否深部存在异物，若观察到异物便可直接进行取出。在儿童，经纤维支气管镜取异物较硬性支气管镜有以下优势：①可以在局部麻醉下进行，避免全身麻醉的风险；②对怀疑支气管异物的患儿应进行FBO的探查较采取硬性支气管镜进行探查更安全；③对于支气管深部异物纤维支气管镜可以到达进行取出；④硬性支气管镜目前取异物的工具仅有异物钳一种，而纤维支气管镜配套的钳取异物工具种类较多，包括异物钳、圈套、网篮、刀、电磁体、冷冻疗法。因此经FBO进行儿童支气管异物的取出越来越被医师和患者接受。

4.经纤维支气管镜进行儿童支气管异物取出的副作用或者并发症主要有严重的低氧、喉头水肿、喉痉挛、气胸、完全或者部分肺不张严重的死亡。亦有文献报道出现失败病例需要开胸取异物或者对气道塌陷患儿进行球囊扩张或者气道切开。本研究30例采用纤维支气管镜取出异物均成功，未见严重的并发症出现。

5.作者在进行异物取出时有以下体会：①若家属提供有呛咳病史，应积极行局麻支气管镜探查术明确是否有异物存在，因为部分吸入异物患儿影像学是正常的，单凭影像学判断容易漏诊。②若患儿无呛咳史，近期容易出现反复感染，应完善肺部CT，若肺CT提示肺叶气肿，或者气肿伴实变，或者气肿伴不张，一定要注意患儿可能存在支气管异物，患儿出现肺叶气肿或者气肿伴实变以及气肿伴不张是由于异物阻塞气道形成活瓣，气体潴留形成气肿、远端分泌物引流不畅形成实变，气体吸收形成不张。气肿严重时可将纵隔推向健侧，若不张严重则将纵隔牵拉至患侧。③婴幼儿取异物时在不影响通气情况下尽量多采用外径4.0mm、工作孔道为2.0mm以上的支气管镜，这样可以使用较大的异物钳子，使异物尽早取出，若为较小的婴幼儿可采用2.8mm配合异物网篮将异物套住完成取出。④无论异物的种类，在取异物时最常用的工具是异物钳，既可以将异物一次性钳出，也可以将大的实体异物钳成小块分别取出，尤其深部异物，异物钳更加适合。此外，如果异物位于大的气道，周围有缝隙，可采用异物篮将异物套入拉出气道。对于大气道异物亦可以采用冷冻的方法将异物采取冷冻黏附住，然后拉出气道，但此方法要注意冷冻探头经过声带时一定要结束冷冻，避免冻伤声带。⑤对于儿童要做好看护，对于特别小的患儿尽量不给予瓜子、花生等坚果实物，或者塑料玩具、金属玩具的小零件，避免玩耍中误吸入。⑥纤维支气管镜在儿童支气管异物的诊断准确性高，同时对发现异物后可以直接进行取出，该方法是十分有效、安全的，值得推广。

（张 晗 尚云晓）