患儿，女，1岁6个月。

主诉：咳嗽1个月。

现病史：患儿1个月前无明显诱因出现咳嗽，为声咳，无痰，无喘息，咳嗽无昼夜区别，偶有运动后加重，口服消炎药、感冒药及止咳药治疗2周（具体不详），未见好转。就诊于当地医院，行血常规及胸片检查未见明显异常，予布地奈德及复方异丙托溴铵雾化吸入，氯雷他定及孟鲁司特口服治疗6天，咳嗽无明显减轻，且咳嗽有痰。又于当地诊所静脉滴注“头孢及红霉素”治疗3天，咳嗽较前加重，夜间偶有咳醒。就诊于笔者医院，门诊以“慢性咳嗽原因待查”为诊断收入院。患儿病来精神状态尚可，无鼻塞及流涕，无皮疹，无意识障碍及抽搐，无腹痛及吐泻，无盗汗及体重下降，无明确异物吸入史，进食可，大、小便正常。

既往史：无其他疾病史。无湿疹史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G2P2，足月剖宫产，生后无窒息，疫苗按时按序接种。

体格检查：神志清楚，一般状态可，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音，未闻及喘鸣音。心、腹及神经系统查体未见明显异常。四肢末梢温，CRT<2秒，指/趾无硬性水肿及蜕皮。

辅助检查：入院3天前外院血常规：白细胞6.63×10⁹/L；中性粒细胞百分比50.2%；淋巴细胞百分比37.7%。肺炎支原体抗体阴性。

患儿入院后予阿奇霉素及头孢呋辛静脉滴注抗炎，完善病原学检查。血常规（急诊）：白细胞9.12×10⁹/L；中性粒细胞百分比45.4%；淋巴细胞百分比47.4%；血红蛋白125g/L；血小板361×10⁹/L，无明显异常；C反应蛋白2.37mg/L；降钙素原 0.494ng/ml；患儿血常规及CRP、PCT炎症指标均在正常范围内。肝功能、心肌酶谱、肾功能均无异常；肺炎支原体抗体阴性；肺炎衣原体抗体-IgM阴性；肺炎支原体抗体-IgM阴性；病毒抗体检测均为阴性。结核抗体阴性；结核斑点试验结果阴性。病原学检测亦无阳性结果。食物+呼吸过敏原、食物（不耐受）均未见异常。肺CT：未见异常（图1）。至此，患儿慢性咳嗽的原因暂不考虑感染所致。且患儿的咳嗽并无咳嗽变异性哮喘的晨起及夜间咳嗽明显，运动后加重的典型特点，无过敏性疾病病史，过敏原检测均为阴性，应用支气管舒张剂治疗效果不佳，故也不支持咳嗽变异性哮喘的诊断。患儿无鼻塞、流涕、打鼾症状，查体咽后壁无滤泡，鼻窦，CT未见异常，故不支持上气道咳嗽综合征。因此现有的检查结果并不能解释患儿长期咳嗽的原因。因此，对于此年幼儿，我们进一步行纤维支气管镜检查除外气道发育畸形及支气管异物。纤维支气管镜检查：左主支气管开口可见异物（图2），取出异物为瓜子皮（图3）。

图1 胸部CT及三维重建未见明显异常

图2 左主支气管开口发现异物

图3 异物为瓜子皮

左主支气管异物。

诊断依据：患儿为幼儿，有咳嗽的临床表现，无发热，纤维支气管镜检查发现左主支气管开口有异物。

气管、支气管异物是儿科的常见急危疾病之一，可以造成小儿的突然死亡，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。异物分内源性和外源性，内源性异物乃因呼吸道炎症发生的肉芽、假膜、血块、脓液等。外源性异物系经口鼻吸入的各种物体。

异物进入气管后，视异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状，因气管黏膜受刺激而引起剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难，片刻后症状渐减轻或缓解。如异物较大，嵌顿于喉头气管，可立即窒息死亡；较小、尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大部分有声音嘶哑甚或失声。异物停留时间较长者，可有疼痛及咯血等症状。异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时咳嗽及呼吸困难均减轻。呼吸困难多为吸气性的，但若异物较大而嵌在气管隆突之上，则表现为混合性呼吸困难，吸气、呼气均困难，同时呼气有喘鸣音，极似支气管喘息，应注意鉴别。

异物停于一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。此期仅有轻度咳嗽及喘鸣。以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的植物性异物，如花生米等为甚，刺激气管黏膜，使之充血肿胀，分泌浆液性或脓性分泌物，轻者并发支气管炎及脂性肺炎；重者可并发肺脓肿及脓气胸等，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状，如高热等。一般异物都停留在支气管中，少数细小异物如大头针等，可进入分段支气管，如中叶及下叶各基底支。小的矿物性异物不足以阻塞支气管，可无显著症状，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热、咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等症状。

对典型病例，根据病史、症状、体征即可诊断。支气管异物慢性病例，往往误诊为肺炎，必要时可做胸部X线透视或拍片，尤以胸部X线透视为重要，必要时行支气管镜检查。

（王 娟 蔡栩栩）