患儿，男，1岁5个月。

主诉：反复咳嗽、喘息1年，加重1个月。

现病史：患儿自生后6个月开始无诱因出现咳嗽，多为干咳，为阵发性连声咳，伴喘息，无发热。于外院抗炎及对症止咳止喘治疗后，症状持续3天~2周可好转，间隔1~2个月即咳喘发作1次。患儿因反复喘息，于外院诊断为“儿童哮喘”，予布地奈德规律吸入治疗近1年，咳喘发作间歇逐渐延长。患儿于入院前1个月再次出现咳嗽，为阵咳，有痰，伴喘息，活动后加重，自行加用复方异丙托溴铵吸入治疗，并于当地诊所静脉滴注“阿奇霉素、硫酸镁”治疗8天，咳喘略有减轻，改为肌注及口服药物治疗（具体不详），患儿仍偶有咳喘，活动后加重，不伴发热，入院前于当地医院静脉滴注“阿奇霉素、硫酸镁”治疗3天，咳喘无减轻，为进一步诊治来笔者医院，门诊予口服“盐酸丙卡特罗、孟鲁司特钠”治疗1天，咳喘仍无减轻。患儿病来无发热，无呕吐及腹泻，无腹痛，无明确异物吸入史。

既往史：有湿疹史。

过敏及接触史：否认食物及药物过敏史，否认结核、手足口病、麻疹等传染病接触史。

个人及家族史：出生史正常，生长发育与同龄儿相似，未按时接种疫苗，否认家族中慢性支气管炎及哮喘病史。

体格检查及相关检查：神志清楚，精神状态可，呼吸平稳。咽略充血，双侧扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音及双相哮鸣音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢末梢温，CRT<2秒，四肢活动自如。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：门诊血常规：WBC 10.7×10⁹/L；NE% 37.0%；EO 1.41×10⁹/L；Hb 119g/L；PLT 415 ×10⁹/L。总IgE 5.3U/ml。食物-呼吸过敏原：牛奶、猫毛皮屑过敏。肺CT（图1、图2）：双肺野透过度明显不均匀，小气道病变；多叶、段散在炎症，尤以右肺显著，伴右肺支气管显示不佳。

入院后予布地奈德及复方异丙托溴铵泵吸止喘，磺苄西林静脉滴注抗感染治疗。入院第2天化验结果回报：血气离子分析正常，尿、便常规正常，肝肾功能、心肌酶谱正常。CRP 1.46mg/L；结核抗体阴性；肺炎支原体抗体阳性（1：80）；肺炎衣原体抗体-IgM阴性；肺炎支原体抗体-IgM阴性；肺炎支原体-DNA测定阴性（建议复查）；病毒抗体八项未见明显异常。提示肺炎支原体感染不除外，予红霉素静脉滴注。免疫球蛋白：IGG 6.24g/L（正常4.81~12.21g/L），IGA 0.349g/L（正常 0.42~1.58g/L），IGM 1.38g/L（正常0.41~1.65g/L），IGA略低于正常下限。淋巴细胞亚群：总T细胞 73%（正常55%~84%），T抑制毒细胞44%（正常13%~41%），T辅助细胞23%（正常31%~60%），Th/Ts 0.52（0.71~2.78），NK细胞7%（正常7%~36%），总B细胞12%（正常5%~20%），暂不支持免疫缺陷。入院时肺CT（图1、图2）：双肺野透过度明显不均匀，小气道病变，符合儿童哮喘的肺CT改变，但没有明显马赛克征改变，与闭塞性细支气管炎不相符，同时肺CT提示右肺支气管显示不佳，可能为管腔内阻塞：分泌物潴留？支气管异物？或是支气管管腔受压？因此，进一步纤维支气管镜检查成为我们关注的重点。入院第3天予完善纤维支气管镜检查：右主支气管黏膜光滑，略充血水肿，右肺下叶开口处可见黄白色异物（图3），用异物篮将异物取出，异物嵌顿处有大量肉芽组织增生（图4）。右肺上叶开口炎性狭窄明显，左肺各叶段支气管管腔开口通畅未见痰栓堵塞、狭窄及异物征象。异物取出后继续予雾化及抗感染治疗，患儿咳嗽及喘息较前明显缓解。住院治疗第6天，患儿偶有咳嗽，无喘息，肺部听诊无喘鸣音，好转出院。

图1 双肺透过度均匀，散在炎症，右肺支气管显示不清

图2 双肺透过度不均匀，散在炎症，右肺支气管显示不清

图3 右肺下叶开口处异物

图4 异物嵌顿处周边大量肉芽组织

1.急性支气管肺炎。

2.右肺下叶支气管异物。

支气管异物是小儿常见急症，多见于1~3岁儿童，临床表现多为刺激性呛咳、喘息、反复肺炎或咯血等，支气管异物的影像学表现不尽相同，这与病程长短、异物种类及大小、异物嵌顿部位密切相关，可以表现为患侧阻塞性肺气肿或透过度减低，或是胸片无异常改变，因此高度考虑支气管异物者可行胸部CT扫描并进行三维重建检查，然而更直接准确的是进行纤维支气管镜检查，但是为有创性检查；因此，应结合病史及已有辅助检查结果来权衡各项检查利与弊，并最终选择最佳方案。

（王　娟　蔡栩栩）