患儿，男，2岁5个月。

主诉：间断咳嗽4个月。

现病史：患儿4个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，伴有喘息及颜面憋红，于早晚及活动后咳嗽剧烈。病来患儿曾就诊于当地医院，予静脉滴注头孢类抗生素后患儿咳嗽症状较前好转。近4个月来家长自行予患儿间断口服止咳药治疗。患儿病来无发热，否认异物呛咳史，无鼻塞、流涕、夜间呼噜、张口呼吸等症状。精神状态可，食欲可，睡眠可，大、小便正常。

既往史：既往体健，否认结核及肝炎等传染性疾病史及密切接触史；否认重大疾病史及外伤史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G5P5，足月剖宫产，出生体重4.25kg，生后无缺氧窒息史；按时进行预防接种；有湿疹史。患儿姐姐有过敏性鼻炎；无哮喘阳性家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般状态良好，周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓对称，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，未及喘鸣音。心、腹及神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：（笔者医院门诊）食物+呼吸过敏原未见明显异常。食物过敏原（不耐受）：鸡蛋高度敏感；牛奶中度敏感；鳕鱼、大米、小麦轻度敏感。总IgE：44.74U/ml。肺功能检查：总气道阻力正常，中心气道阻力正常，周边弹性阻力正常。肺CT（图1）：双肺野透过度不均匀，注意小气道病变。

图1 入院前门诊肺CT

入院后因病程长，怀疑迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchilitis，PBB）可能性大，入院后第2天拟行支气管镜检查，以尽快诊断与治疗。入院后完善血常规提示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞分数30.5%，淋巴细胞分数61.8%，血红蛋白128g/L，血小板264×10⁹/L，C反应蛋白 2.24mg/L（0~8mg/L），提示炎性指标基本正常。根据病程迁延，考虑PBB，给予头孢曲松钠抗感染，同时对症止咳平喘化痰，予以布地奈德联合复方异丙托溴铵雾化平喘治疗。第2天完善支气管镜检查（图2）提示支气管及各肺叶段结构未见明显异常，左肺黏膜明显水肿、皱缩，管腔略狭窄，可见较多白色絮状痰液。右肺上叶黏膜光滑，略水肿，右肺中叶B4、B5支气管开口通畅，黏膜光滑，充血水肿，可见较多白色絮状痰液，右肺下叶各支气管开口通畅，黏膜光滑，充血水肿，B6支气管可见较多白色絮状痰液，提示诊断：气管及支气管内膜炎症。支气管肺泡灌洗液中化验回报：体液细胞学提示，巨噬细胞计数为0.64，上皮细胞计数为0.31，分叶核细胞分数为0.03%，淋巴细胞分数为0.01。一般细菌涂片提示革兰氏染色阴性，细菌培养提示奇异变形杆菌，肺炎支原体DNA提示建议复查。其余如结核涂片、真菌涂片、真菌培养、结核分枝杆菌DNA均为阴性，支持诊断PBB。

图2 入院后纤维支气管镜镜下改变

根据以上辅助检查结果考虑迁延性细菌性支气管炎成立。根据肺泡灌洗液细菌培养及药敏结果提示头孢曲松钠敏感，继续应用头孢曲松钠抗感染治疗，共治疗10天，患儿咳嗽较前明显好转，双肺查体啰音消失，予以出院，院外继续应用阿莫西林克拉维酸钾治疗2周之后复诊。鉴于患儿有湿疹、姐姐过敏性鼻炎家族病史，病程中有喘息病史，且过敏原不耐受中有鸡蛋高度敏感，牛奶中度敏感，鳕鱼、大米、小麦轻度敏感，所以出院医嘱嘱其口服孟鲁司特钠2周，门诊定期复查。

迁延性细菌性支气管炎。

诊断依据：①持续咳嗽有痰超过4周；②肺泡灌洗液中查出革兰氏染色阴性，奇异变形杆菌生长；③经抗感染治疗后咳嗽好转；④除外其他引起咳痰的病因。

下呼吸道细菌感染可分为两部分：第一部分为细菌性肺炎，影响肺的呼吸区，严重者具有潜在的致命性；第二部分则为传导性气道的感染，部分呈持续性，与肺部感染并不完全相同，现认为是一种慢性疾病即PBB。英国胸科学会、澳大利亚及新西兰胸科学会已正式将PBB作为慢性咳嗽的主要病因。诊断标准：①持续湿性咳嗽（痰咳）超过4周；②气管-肺泡灌洗液细菌培养确认存在下呼吸道细菌感染的证据；③应用抗生素（阿莫西林/克拉维酸）治疗2周内咳嗽改善；④无引起痰咳的其他病因。

多数患儿在细菌培养前已使用抗生素，因疗程不够尚不足以治愈本病，却影响了肺泡灌洗液菌培养结果，此外还有一些其他不可预知的因素导致肺泡灌洗液阴性结果，因此诊断标准中气管-肺泡灌洗液细菌培养阳性，也可用中性粒细胞比例 > 3.5%代替。高分辨率CT在本病未发展为支气管扩张前无特异性表现，胸片往往表现为支气管炎，因此肺部影像学检查对本病诊断价值不大。

有报道PBB主要发生在3岁以下的婴幼儿，以男性患儿多见，而且常伴随气道软化。未分型的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌是本病最常见的3种病原菌。与急性感染不同，引发PBB的病原菌不易从呼吸道被清除，在气道中形成与慢性中耳炎类似的生物膜，其结构及病原菌低水平复制可保护其逃避宿主免疫防御及抗生素治疗，导致症状持续及间歇性加重。

气道软化是PBB的易感因素。喉软化影响吞咽功能，导致食物残留及微量误吸，气管塌陷降低了咳嗽的有效性，同时影响纤毛的头向摆动，气管软化将引起气管支气管分泌物的潴留，两者同时或单独存在均容易引发下呼吸道感染。

关于PBB的治疗，目前国际临床指南推荐应用抗生素。有学者报道，经过2周抗生素治疗，51%患儿临床症状完全消失，仅13%患儿需要超过6周的抗生素治疗。如经过2周的抗生素治疗效果较好，用药可持续4~6周，以彻底清除定植的病原菌。部分治疗效果不佳者，可能与感染季节（如冬季）等因素有关，但伴气道软化者抗生素疗程宜适当延长。如经过2周抗生素治疗患儿咳嗽症状仍反复，可考虑加用理疗及静脉用药，大环内酯及头孢菌素类抗生素也可作为替代用药。

PBB如未及时治疗，在部分患儿可能发展为慢性化脓性肺疾病（chronic suppurative lung disease，CSLD），甚至发展为支气管扩张。有学者将PBB定义为支气管扩张前病变，两者是否为同一疾病的不同阶段，以及具有哪些临床特点的PBB患儿容易发展为支气管扩张，目前尚无精准研究。关于疫苗接种是否有效尚未定论。

（刘立云 韩晓华）