患儿，女，10岁。

主诉：咳嗽1个月余，夜间憋醒10天。

现病史：1个多月前患儿无明显诱因出现咳嗽，可咳出白色黏痰，以晨起为重，在家中自行口服止咳药（具体药名不详）未见好转。2周前于当地医院就诊，静脉滴注阿奇霉素5天后，患儿咳嗽较前略好转。10天前患儿于夜间睡眠状态出现憋醒，表现为突然坐起，憋气，剧烈咳嗽，伴咳痰，偶有呕吐，持续约1分钟后好转，发作时意识清醒，每天夜间发作3~4次，家属携患儿再次就诊于当地医院，于门诊雾化吸入布地奈德和特布他林3天，未见好转，遂住院治疗，静脉滴注氨曲南1天，氨溴索5天，二羟丙茶碱2天，继续雾化治疗5天，仍未见好转，夜间仍有憋醒发作及咳嗽症状，家属为求进一步诊治来笔者医院，门诊以“慢性咳嗽原因待查，憋气原因待查”收住笔者科室。患儿病来，精神状态好，无发热，无喘息，无流涕，无反酸，无胃灼热，无流涕，无腹痛、腹泻，饮食正常，大、小便正常。

既往史：2岁时于当地医院门诊行舌系带切断，否认其他外伤、输血史，否认喘息病史。

过敏及接触史：对青霉素、头孢过敏，化验过敏原对鸡蛋、牛奶、鱼虾类食物过敏。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.8kg，出生时无缺血缺氧窒息史，有湿疹史，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相似。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般状态可。呼吸平稳，叩诊清音，肺肝界正常，双肺听诊未闻及干、湿啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹软不胀，未见胃肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好。四肢末梢温，CRT<3秒，四肢活动正常，神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：（入院前3天）家属自诉血常规、CRP、甲状腺功能、心肌酶谱均正常，肺炎支原体抗体1：40，心电图无异常，胸部CT未见异常。

入院后为进一步明确诊断，完善血常规、CRP、心肌酶谱等化验未见明显异常，病原学肺炎支原体抗体、病毒抗体均为阴性，患儿咳嗽症状无明显好转，夜间仍有憋醒，给予患儿完善呼吸睡眠监测未见异常，完善肺功能检查：FEV₁101%。吸入沙丁胺醇15分钟后FEV₁改善率2%，支气管舒张试验阴性，结合患儿吸入β₂受体激动剂无明显效果，排除儿童哮喘诊断，完善鼻咽电子喉镜示：鼻咽黏膜光滑，见腺样组织增生，占后鼻孔余约1/5，鼻窦CT未见明显异常（图1），排除上气道咳嗽综合征的诊断。进一步追问病史，家属诉患儿夜间憋醒时常伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，给予患儿完善24小时食管pH监测，Boix-Ochoa得分>11.99，24小时食管pH监测阳性，提示存在病理性胃食管反流，按胃食管反流治疗：①患儿体位疗法，上体抬高左侧卧位；②稠厚饮食，晚上睡觉前不进食；③药物治疗：多潘立酮10ml日3次口服，奥美拉唑10mg，每天次口服。2天后患儿未再出现夜间憋醒症状，咳嗽症状也较前明显好转。

出院医嘱：继续体位疗法，上体抬高左侧卧位；稠厚饮食，晚上睡觉前不进食；药物治疗，多潘立酮10ml，每天3次口服，奥美拉唑10mg，每天2次口服，1个月后小儿消化门诊复诊。

图1 鼻窦CT未见明显异常

胃食管反流性咳嗽。

1.胃食管反流性咳嗽的定义 胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是指与胃食管反流病相关的以咳嗽为主要表现的呼吸道综合征。

2.胃食管反流病与肺部疾病 胃食管反流病是肺部疾病的病因或促发因素，而肺部疾病又可以加重胃食管反流，两者互为因果，形成恶性循环。

3.许多肺部疾病患者存在胃食管反流病，胃食管反流性咳嗽的可能的发病机制：

（1）气道微量吸入：反流物被误吸入气道而引起气道炎症及咳嗽敏感性升高，引发急性或慢性的咳嗽。

（2）食管-支气管神经反射：胃酸反流到食管下段，通过迷走神经或其他神经介导的反射引起气道神经源性炎症，诱发咳嗽症状。

（3）气道高反应性：误吸物刺激咽部或气道产生黏膜损伤和炎症反应，及食管-支气管神经反射引发的肺部神经源性炎症，这些因素相互作用可以促成气道高反应性，使其更易被有害的环境刺激所激发而引起咳嗽。

4.胃食管反流性咳嗽的诊断 2009年我国《咳嗽的诊断与治疗指南》中GERC的诊断标准为：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；②24小时食管pH监测Demeester积分≥12.7和/或反流与咳嗽症状的相关概率>75%；③排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征等疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患儿：①患儿有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽；②患儿伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳，而在抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流性咳嗽。

5.胃食管反流性咳嗽的治疗 改变体位，取半卧位或俯卧，前倾30°，改变食物性状，少量多餐，主张使用H2受体拮抗剂（如西咪替丁）和促胃动力药（多潘立酮）等进行治疗。

（杨 男 程云威）