患儿，男，5岁。

主诉：反复咳嗽4年余。

现病史：患儿4年前无明显诱因出现间断咳嗽，干咳，无痰，夜内咳嗽明显加重，影响睡眠，运动及进食甜食咳嗽加重，咳嗽反复发作，间隔时间1~2个月，偶伴有发热、打喷嚏及流鼻涕症状，有呼吸道感染症状时咳嗽加重，并出现湿咳。家属曾携患儿就诊于当地医院，考虑呼吸道感染，予患儿间断应用抗生素治疗，效果不理想。13天前患儿再次出现咳嗽，性质同前，咳嗽严重时伴有憋气、颜面部憋红。再次就诊于当地医院，予患儿静滴头孢甲肟5天，患儿皮肤出现皮疹，停用头孢甲肟改为红霉素静滴5天，患儿咳嗽无明显好转。遂就诊于笔者医院门诊，予患儿布地奈德联合沙丁胺醇泵吸后，咳嗽有所缓解，门诊以“慢性咳嗽原因待查”为诊断收入笔者科室。

患儿来就诊时精神状态可，近期无发热，无头晕头痛，无呕吐，无腹痛、腹泻，食、睡可，大、小便正常。

既往史：患儿既往已于外院确诊过敏性鼻炎，已经过规律治疗好转。否认肝炎、结核等传染疾病史，否认手术、外伤、输血史。

过敏及接触史：笔者医院门诊化验结果提示户尘螨，牛奶，狗毛皮屑，点青、分枝、烟曲、黑曲、交链霉过敏，部分头孢试敏（+）。否认传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.65kg，出生史正常，有湿疹史，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相似。患儿母亲为过敏性鼻炎患者，否认家族遗传代谢性疾病史。平时喜欢揉鼻子、揉眼睛、打喷嚏。

入院查体及相关检查：体温36.9℃；心率100次/min；呼吸20次/min；血压88/52mmHg。神志清楚，状态可。胸廓对称。双肺听诊呼吸音粗，未及干、湿啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，未触及异常包块。四肢活动可，神经系统查体未见异常。

入院后予患儿完善相关检查。血常规：白细胞12.0×10⁹/L；中性粒细胞百分比34.5%；淋巴细胞百分比53.3%；血红蛋白116g/L；血小板265×10⁹/L。肺炎衣原体抗体-IgM、肺炎支原体抗体-IgM、结核抗体均为阴性。肺炎支原体抗体1：40。总IgE测定：304.04U/ml。食物+呼吸过敏原：户尘螨，牛奶，狗毛皮屑，点青、分枝、烟曲、黑曲、交链霉，以及食物过敏原（不耐受）未见异常。肝肾功、心肌酶、钙磷镁、钾钠氯、肝炎病毒、DIC、ASO、免疫球蛋白等大致正常。肺功能检查：呼出气一氧化氮13ppb。肺功能：肺容量正常，肺通气功能正常。支气管舒张试验阴性，但吸入β₂受体激动剂后咳嗽明显缓解。影像特点：胸部CT未见确切异常。

以上结果基本可除外近期感染，暂不予抗生素治疗。患儿虽支气管舒张试验阴性，但吸入β₂受体激动剂后咳嗽明显缓解，临床试验性治疗有效。基于安全因素考虑，目前无条件予患儿完善支气管激发试验，先予患儿试验性治疗：给予布地奈德联合沙丁胺醇泵吸缓解支气管痉挛，口服孟鲁司特钠降低气道反应性。

患儿住院治疗5天，体温平稳，咳嗽明显好转，无喘息，查体：呼吸平稳，双肺听诊未闻及啰音，准予出院。出院医嘱：①布地奈德0.5mg+生理盐水1ml，每天2次，泵吸；②加强护理，预防感染；③1个月后于笔者医院儿童呼吸门诊随诊。

随诊1年，未再出现咳嗽症状。

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）。

诊断依据：①有长期咳嗽症状（时间>4周），干咳为主；②临床上无感染征象，且经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④个人及母亲为特应性体质。

咳嗽变异性哮喘为一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

CVA同样具有典型哮喘的病理生理过程，CVA患者同样存在痰液嗜酸性粒细胞和炎症介质增加、气道平滑肌的肥大细胞湿润性炎症、气道黏膜上皮下增厚以及气道重塑等典型哮喘的特征。但其发病机制也有其特殊性，主要是：气道炎症导致黏膜显著水肿，上皮下神经末梢裸露较明显黏膜下咳嗽感受器易受刺激，因此，容易引起强烈的咳嗽反射。咳嗽变异性哮喘患者气道炎症以大中气道为主，这些区域的咳嗽感受器远比小气道丰富，而喘息阈则高于典型哮喘，因此该病患者咳嗽强烈，而无喘息发作。炎症显著的大中气道壁有软骨环支撑，平滑肌相对较少，导致气道痉挛、缩窄较轻，喘息症状不突出。

CVA的诊断尚无统一标准，中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2014版诊断依据（1~4项为基本诊断条件）：

1.咳嗽>4周，常在夜间和/或清晨发作或加重，以干咳为主。

2.临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。

3.抗哮喘药物诊断性治疗有效。

4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。

5.支气管激发试验阳性，和/或PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。

6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。

CVA的诊断标准中，最主要的确诊方法是根据对治疗的反应，治疗反应被认为是确诊CVA的必要条件。在慢性咳嗽病因中，支气管扩张剂仅对CVA所致的干咳有效，对胃食管反流性咳嗽、鼻炎和变应性咳嗽等都无明显效果。因此，应用支气管扩张剂可以将CVA与其他病因所致干咳鉴别开来。如果疑为CVA，而没有条件进行气道反应性测试，可先予经验性治疗。

对于咳嗽变异性哮喘的治疗，目前认为，初始治疗方案应为吸入支气管扩张剂和糖皮质激素的联合治疗。支气管扩张剂可以有效减轻咳嗽症状，并有利于诊断CVA；确诊CVA后应给予吸入糖皮质激素治疗以控制CVA气道炎症，有利于CVA长期控制。如果CVA患者出现严重的或顽固性的咳嗽，应给予1~2周口服糖皮质激素治疗，之后再予以吸入糖皮质激素序贯治疗。有研究证明，白三烯调节剂可以减轻CVA患者咳嗽症状，甚至对一部分吸入支气管扩张剂和激素疗效不佳的CVA患者也同样有效，其机制目前尚不明确。目前也不能确定单独应用白三烯调节剂治疗CVA是否充分。比较一致的观点认为，对于吸入支气管扩张剂和激素治疗效果不佳者，在除外患者依从性差及其他影响治疗效果的情况后，在应用全身激素治疗前可考虑加用白三烯调节剂。

CVA患者与典型哮喘患者相似，皆存在气道高反应性、气道炎症及气道重塑。有人认为CVA是典型哮喘稍前的一种亚型。但CVA并非全部会转变成典型哮喘，未经治疗的CVA约30%会发展成为典型哮喘。CVA治疗为影响CVA愈后重要因素。也有人认为可能存在两种不同类型的CVA，一种是不发展为典型哮喘的CVA，另一种是可发展为典型哮喘的CVA，后者较前者有更长的咳嗽病程，但两种CVA的气道反应性、咳嗽受体敏感性无明显差异，提示CVA患者咳嗽病程长短也是影响CVA预后的因素之一。由于目前缺乏大样本、随机、对照的CVA病例研究，影响CVA预后的因素尚需进一步明确。

（刘 欣 尚云晓）