患儿，男，18个月。

主诉：发热2天，咳嗽伴喘息6天，咳喘加重3天。

现病史：患儿6天前无明显诱因出现发热，每天发热2~3次，体温最高38.7℃，口服美林后热可退；同时出现咳嗽，声咳，有痰咳不出，伴喘息，喉部可闻及“咝咝”声，不影响夜间睡眠。家长予患儿口服头孢甲肟、氨溴特罗4天，第3天体温平稳，但咳嗽较前加重，阵咳，有痰咳不出，喘息较前明显，口鼻周无青紫，无大汗，昨日就诊于笔者医院门诊，静脉滴注头孢呋辛1次。今日家属为求进一步诊治来笔者医院，门诊以“肺炎”收入笔者科室。患儿病来精神状态可，饮食差，睡眠可，大、小便正常。

既往史：患儿1年前患MPP后至今反复咳嗽伴有喘息，每月都有发作，有时伴有发热；8个月前因反复喘息，于当地诊断儿童哮喘，予布地奈德吸入治疗，但仍有反复咳嗽及喘息发作。

过敏及接触史：无明确过敏史。2013年10月不耐受提示：蛋清蛋黄（+）、大豆（+）、西红柿（+）。否认结核、肝炎病史及密切接触史。

个人及家族史：G2P2，足月剖宫产，出生体重3.4kg，生长发育同同龄儿，未按时接种疫苗，有湿疹史，患儿有一8岁哥哥，身体健康。否认家族遗传代谢性疾病史，否认喘息病家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般精神状态可，呼吸促，40次/min无鼻翼扇动，三凹征阳性，无口唇发绀，胸廓饱满、对称，胸式呼吸为主，叩诊为过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛喘鸣音、痰鸣及水泡音。心音有力、节律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软不胀，无压痛，肝肋下2cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常。四肢末梢温，CRT 2秒，神经系统未见异常。

辅助检查：血常规：WBC 28.3×10⁹/L，N 85.7%，HB 95 g/L，PLT 550×10⁹/L；CRP 18.1g/L。胸部X线片：双肺纹理增强模糊，沿肺纹理走行模糊斑片影，肺门影增浓（图1）。

图1 入院前胸片

入院 后急 查 动 脉 血气 离子 分析：pH 7.332，PCO₂ 38.5mmHg，PO₂ 77.0mmHg，HCO₃^-20mmol/L。心电、血氧监护示SaO₂ 94%；血氧偏低。立即给予布地奈德（1mg）+ 复方异丙托溴铵（1.25ml），8小时1次，吸入，抑制气道炎症，解除支气管痉挛；口服孟鲁司特钠抑制气道炎症，降低气道高反应性；头孢替安联合红霉素抗感染，盐酸氨溴索促进痰液排出。

入院后完善各项检查，化验结果如下：

1.CRP 18.1mg/L（0~8mg/L）；ASO < 56.9（0~200U/ml）。

2.肝肾功能正常，血清胆红素正常；肝炎病毒系列、呼吸道病毒抗体系列均阴性。尿、便常规正常。

3.免疫球蛋白 IgG 5.3g/L（4.81~12.21g/L），IgA 0.4g/L（0.42~1.58g/L），IgM 1.6g/L（0.41~1.65g/L）；提示体液免疫正常。淋巴细胞亚群：总 T 细胞（%）68.25（55~84），Ts（%）22.65（13~41），Th（%）43.5（31~60），Th/Ts 1.92（0.71~2.78），NK 细 胞（%）17.58（7~36），总 B 细 胞（%）13.67（5~20）细胞免疫正常，除外免疫缺陷病。

4.患儿PPD（+）直径6mm，结核抗体阴性；痰涂片查结核菌及痰培养均阴性；无结核接触史，除外结核。TIgE 11.07U/ml正常。

5.MPAb 1：40；肺炎支原体抗体-IgM、肺炎衣原体抗体-IgM 阴性；不支持肺炎支原体感染；

6.心电图正常，心脏、肝胆脾彩超未见异常。

入院第2天，因不排除支气管肺发育异常及间质性肺疾病；进一步详细追问病史，患儿1年前患MPP后至今反复咳嗽伴有喘息，每月都有发作；规律吸入布地奈德+沙丁胺醇治疗，但喘息控制不理想，每天均有喘息出现；活动后加重；每月均有喘息的加重。高度怀疑MPP后感染性BO，进一步做胸部CT检查（图2），回报：支气管通畅走行正常，双肺通气不均，呈马赛克征，双肺多叶段支气管壁增厚、支气管扩张。婴幼儿肺功能提示小气道阻塞，舒张试验阴性，支持BO诊断，排除支气管肺先天发育异常。

图2 入院后肺CT检查结果

入院第3天，进一步做心脏及大血管超声，除外先天性心脏病及支气管周围异常血管环。排除因心脏及大血管因素导致的反复咳嗽及喘息。因患儿有支气管扩张，反复喘息急性发作，不除外有特殊病原感染，做纤维支气管镜检查：右肺各支开口位置正常，管腔通畅，支气管黏膜充血水肿，有较多浆液性痰（图3）。吸取痰液送检做病原学检测。

图3 入院后纤维支气管镜下改变

入院第4天，因患儿喘息控制不理想，结合肺部CT情况，静滴甲泼尼龙［1mg/（kg·次），每12小时1次］抗炎平喘。加用肺部理疗。

入院第9天患儿肺部水泡音明显减少，少许喘鸣音，停用甲泼尼龙，并加用乙酰半胱氨酸口服防止肺纤维化治疗；支气管痰液吸取液细菌及真菌培养均阴性。

入院10天出院。出院时患儿无发热，偶有咳嗽，静息下无喘息，活动后有喘息，左肺部少许爆裂音，符合出院指征，出院。

出院医嘱：①院外继续用布地奈德1mg+复方异丙托溴铵1.25mg，每天2次吸入；②乙酰半胱氨酸100mg，每天3次口服；③多糖铁复合物胶囊75mg，每天1次，口服1个月。

随诊情况：1个月后患儿偶有咳嗽，安静下喘息不明显，活动后喘息。查体：患儿精神状态好，呼吸稍快，32次/min，双肺呼吸音粗，左肺背部肩胛下闻及稀疏的爆裂音。

1.闭塞性细支气管炎（BO）

诊断依据：①1年前患儿患重症肺炎后反复咳嗽，伴有喘息1年余，活动后加重；按哮喘规律治疗无效。②双肺喘鸣及水泡音。③胸部CT：马赛克灌注、支气管壁增厚、支气管扩张。④肺功能示：阻塞性通气功能障碍。

2.轻度贫血

面色白，血常规：HB 95g/L。

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一种相对少见的、小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞性肺疾病。其主要临床特点为：反复或持续气促、咳嗽或喘息，运动耐受性差，肺内可听到喘鸣音和/或细湿啰音，对支气管扩张剂无反应。BO是一种病理学诊断，病变部位是细支气管和肺泡小管，肺实质几乎不受累。病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的狭窄甚至闭塞。

目前认为，BO的形成与多种因素有关，儿童 BO多由感染引起，其中急性病毒性毛细支气管炎最为常见，约1%急性病毒性毛细支气管炎的患者发展成感染后BO。腺病毒（3、7、21型）是与BO发病最为密切的病毒，其他病毒（呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒）、支原体、百日咳杆菌和 B族链球菌等也与感染后BO有关。另外基因或环境因素对 BO的发病可能有很重要的促进作用。

1.BO的HRCT表现

主要有：①马赛克征：是 BO的典型表现，即肺密度减低区与密度增高区镶嵌分布，是小气道损伤重要的征象。马赛克征产生的原因为支气管阻塞区域血流灌注减少，再分配到其他正常的肺组织。②支气管壁增厚和/或支气管扩张：支气管壁增厚是BO患者 HRCT的直接表现；支气管扩张在BO中常见，出现于病程稍晚阶段。③呼气时气体滞留征是诊断 BO的重要征象，诊断 BO的敏感性和特异性最高。

肺功能可用于BO的诊断及疗效的观察。BO患者的肺功能常表现为阻塞性通气功能障碍，对支气管扩张剂无反应或反应不明显。FEF 25%~75%是用来评价小气道疾病的重要指标，BO患者显示明显降低，可 < 30%预计值。血气可用来评估病情的严重程度。约有40%的BO患者有不同程度的低氧血症。

开胸肺活检虽然是诊断的金标准，但因为BO的病变常呈补丁样分布，肺活检可因取不到病变部位而不能确诊。

2.本病须与其他引起慢性气流受限的疾病相鉴别

（1）儿童哮喘

哮喘发作时可以与BO有相似的临床症状，如咳嗽及喘息，哮喘为可逆性气道狭窄，抗哮喘治疗后症状可以完全消失，肺功能恢复正常；哮喘急性发作也可出现马赛克灌注，哮喘控制后可以消失。而BO患儿为持续性咳嗽及喘息，吸入支气管扩张剂无反应或反应不明显，肺功能不能恢复正常。呼气相胸部CT因气体滞留显示马赛克征象是BO的重要征象。

（2）原发性纤毛运动综合征

该病患儿可以反复出现呼吸道感染，部分患儿以反复咳嗽、喘息为主要表现，同时多伴有右肺心、鼻息肉、支气管扩张等表现。

（3）囊性纤维变

肺囊性纤维化（CF）是一种常染色体隐性遗传的先天性外分泌腺疾病，是呼吸道和胃肠道最易受累的器官。北美洲白人中最常见。黄种人罕见。患儿常有生后排胎便延迟，消化不良、脂肪便为多，经常容易发生呼吸道感染，呼吸道黏液性分泌物增多，容易引起气道阻塞，再结合家族史、肺CT见广泛分布于两肺各叶支气管壁增厚、柱状支气管扩张，并且伴有黏液分泌物潴留在气管内等改变可以诊断。

（4）支气管异物

婴幼儿出现反复呼吸道症状和肺部较为固定的体征，要注意支气管异物的可能，约70%婴幼儿异物没有明确的呛咳史，可以做胸部X线片，必要时可以做肺部CT及纤维支气管镜检查排除该诊断。

3.BO的治疗

目前尚无特效治疗。与诊断过晚、不可逆纤维化改变和气道阻塞已经形成有关。感染后早期阶段是临床关键阶段，早期治疗可阻断疾病的进展。因此，感染后BO患儿早期诊断，系统规范性治疗，是改善BO预后的关键。感染后BO治疗主要是糖皮质激素和支气管扩张剂及其他的对症支持治疗。

（1）激素治疗有争议，有学者认为激素可延缓病程初期细支气管纤维化的进程、改善肺功能，减少气道高反应性及继发感染和过敏导致的气道进一步损伤，但并不能逆转病变的发生。目前激素应用剂量、疗程及形式尚不统一。对于长期应用全身激素，应考虑激素的不良反应。吸入激素可减少气道高反应性，避免全身用药的副作用，但有研究认为严重的小气道阻塞使气溶胶无法到达肺周围组织。

（2）支气管扩张剂：BO为阻塞性通气功能障碍，理论上对支气管扩张剂反应不明显，临床对应用β₂受体激动剂患儿有效的患儿可应用，但需与吸入或全身激素联合用药，不单独使用。

（3）抗生素应用：BO患者易于合并细菌感染，病原通常是链球菌和流感嗜血杆菌等常见病原菌，抗生素的选择应针对这些病原。大环内酯类抗生素，特别是阿奇霉素在抗菌活性之外还有免疫调节、抑制气道炎症、改善肺功能。

（4）肺部理疗：针对合并支气管扩张和肺不张的患者目的是减少支气管扩张相关问题的发生率、避免反复细菌感染。

（5）氧疗：氧饱和度不能维持在92%以上者，需长期吸氧。

（6）纤维支气管镜肺泡灌洗术：对BO病情的恢复通常没有帮助。

（陈 宁）