患儿，男，6岁。

主诉：咳嗽伴喘息4天，胸痛1天。

现病史：4天前患儿着凉后出现咳嗽，阵咳，每次持续时间约30秒，可咳出少量白痰，夜内偶有咳醒，咳嗽好转后可正常入睡，同时夜内喉部可闻及“咝咝”声，无面部青紫，无口周发绀，无呼吸困难，睡眠可平卧。家属就诊于当地医院，予患儿静脉滴注头孢类抗生素（具体不详）及氨溴索等药物4天，患儿咳嗽较前好转，但仍有喘息。今晨患儿自诉前胸部疼痛，咳嗽后疼痛加重，家属为求进一步诊治入笔者医院，门诊以“儿童哮喘急性发作？”为诊断收入院。患儿病来精神状态一般，气短，无明显呼吸困难，无恶心、呕吐，进食差，睡眠增多，尿、便正常。

既往史：患儿平时健康，近1年感冒后有反复喘息病史，经抗感染治疗后好转。否认手术外伤及输血史。

过敏及接触史：无明确食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月顺产，出生体重3.5kg，出生史正常，按时接种疫苗，生长发育同正常同龄儿，有湿疹史，平时喜揉鼻子、眼睛。父亲有喘息病史，已确诊为哮喘。

入院查体及相关检查：未吸氧下血氧饱和度维持在90%左右。神志清楚，状态差，略烦躁，喜坐位，可平卧，说话为短句，颈部无握雪感，眼睑无水肿，呼吸略急促，约40次/min，鼻翼扇动及三凹征阳性，口周略发绀，胸廓对称，左侧背部皮肤略突出于表面，触诊可及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，呼气相明显延长，可闻及广泛的以呼气相为主的哮鸣音及少许细小湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，肝肋下3cm，剑突下1cm，质Ⅰ度硬，脾肋下未及，未触及异常包块，肠鸣音正常，约3次/min，甲床略苍白，无杵状指/趾，肢端温暖，双下肢无水肿，CRT<3秒，神经系统查体未见阳性体征。

入院后嘱患儿卧床休息，低流量吸氧，心电、血氧监护，雾化布地奈德及复方异丙托溴铵每天3次平喘治疗，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/kg，每12小时1次，平喘治疗，入院后急检血气：pH 7.435；PaCO₂ 38mmHg；PaO₂ 75mmHg；血常规基本正常（白细胞10.7×10⁹/L；中性粒细胞绝对值7.43×10⁹/L；嗜酸性粒细胞百分比3%；血红蛋白128g/L；血小板 399×10⁹/L）；肺炎支原体抗体-IgM阳性，应用阿奇霉素抗肺炎支原体感染治疗。为进一步明确是否存在儿童哮喘急性发作的并发症，行肺CT（图1），提示纵隔气肿，双侧腋下、颈部及左背部软组织间隙内积气，椎管内积气，考虑患儿存在纵隔气肿及皮下气肿，请小儿胸外科会诊，建议继续目前平喘治疗，必要时行皮下切开引流术，经常规治疗3天后患儿仍有喘息，加用硫酸镁25mg/kg，每天1次，静脉滴注治疗2天，患儿咳喘症状明显好转，无明显胸痛。查体：神志清楚，状态可，前胸部握雪感消失，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心音有力、律齐，神经系统查体无异常。

待患儿喘息好转后完善肺功能检查：FEV1 73%；吸入沙丁胺醇15分钟后FEV1改善率>12%，支气管舒张试验阳性。IgE测定：135.56U/ml；呼吸过敏原（不耐受）：户尘螨强阳性。患儿儿童哮喘诊断明确，出院前复查肺CT（图2）：纵隔气肿及皮下气肿较前明显吸收，建议院外规律吸入布地奈德福莫特罗吸入剂80µg，每天2次，同时口服孟鲁斯特5mg，每天睡前嚼服，1个月后小儿哮喘门诊随诊。

图1 入院后肺CT

提示：纵隔气肿，双侧腋下、颈部及左背部软组织间隙内积气，椎管内积气，考虑患儿存在纵隔气肿及皮下气肿

图2 出院前复查肺CT

纵隔气肿及皮下气肿较前明显吸收

1.儿童哮喘急性中度发作合并纵隔气肿、皮下气肿。

2.肺炎支原体感染。

支气管哮喘（bronchial asthma）是小儿常见的慢性肺部疾病，近年来其在全球发病率呈逐年增高趋势。我国最近的一次关于全国儿童哮喘发病率的相关调查显示，我国累计哮喘患病率为3.09%左右，较10年前增加近1倍，因此日益增高的儿童哮喘患病率已经引起全社会广泛的关注。

1.支气管哮喘发病机制及易感因素

哮喘的发病机制复杂，现认为哮喘是一种多基因遗传病，受遗传因素及环境因素的双重影响。近年来国内外专家及学者对哮喘进行了大量的研究，通过候选基因法、定位克隆法及全基因组相关研究确定了数百个哮喘易感基因，如IL-4R、ADAM33、ORMDL3等，但其在哮喘发病中的作用仍需进一步研究。此外，环境因素，如汽车尾气排放、烟草暴露、肺炎支原体感染等均已被证实与哮喘的发生及发展密切相关。

2.哮喘的长期治疗

吸入糖皮质激素目前仍是哮喘治疗的首选药物，在病情缓解后应持续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月~2年或更长时间。但长期应用糖皮质激素引起的不良反应，仍是许多哮喘患儿家属所担心的问题，也是引起哮喘治疗依从性差的主要原因之一。目前针对哮喘治疗方面的研究很多，学者希望通过免疫调节、抑制气道炎症及抑制气道重塑等方面为哮喘的治疗找到新的靶点，从而为哮喘治疗用药提供更好的选择。

3.加强儿童哮喘的防治教育

通过加强儿童哮喘防治的宣教，进一步提高患儿家长对疾病的认识，提高患者的用药依从性，积极配合防治，减少哮喘发作及并发症的发生，进一步提高患者的生活质量。

（杨 男 程云威）