患儿，男，3岁。

主诉：发热、咳喘4天，加重伴呼吸困难1天。

现病史：患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，无寒战及抽搐，每天发热3~4次，口服退热药（具体不详）后热可退，6~7小时可再次复升。同时患儿出现咳嗽，伴喘息，逐渐加重，至当地医院住院治疗（具体诊断不详），予静脉滴注“头孢唑林、红霉素、甲基强的松龙、氨茶碱”及泵吸“万托林、普米克、沐舒坦”治疗3天（具体用量不详），热峰逐渐降至37.6℃，咳喘有所缓解。患儿家属诉1天前患儿吃桃后出现咳喘加重，有痰不易咳出，并出现烦躁、呼吸费力，夜间憋醒，不能平卧。现为求进一步诊治来笔者医院，门诊以“哮喘急性发作”收入笔者科室。

患儿无呛咳史，此次病来精神、食欲欠佳，无盗汗、消瘦；无呕吐、腹痛，大、小便正常。

既往史：3个月前肺炎、喘息1次。有湿疹史。

过敏及接触史：否认食物及药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病接触史，否认外伤及输血史。

个人及家族史：G1P1，足月顺产，出生史正常，生长发育与同龄儿相似，按时接种疫苗。否认家族性遗传代谢性疾病史及喘息类疾病史。

入院查体及相关检查：体温37.0℃；脉搏170次/min；呼吸60次/min；经皮血氧饱和度86%。神志清楚，烦躁，呼吸促，口周发绀，鼻翼扇动及三凹征阳性，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，胸廓对称，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音粗，呼气相延长，可闻及广泛痰鸣音及喘鸣音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率快，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软稍胀，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，未及包块，肠鸣音正常。四肢活动自如，肢端温暖，双下肢无水肿，CRT<3秒，神经系统查体未见阳性体征。

入院后给予对症支持治疗：卧床休息，低流量吸氧，监护，镇静治疗；布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入，第1个小时内每间隔20分钟吸入1次，共3次，之后每4小时吸入1次，同时静脉滴注糖皮质激素，抗炎平喘；此次病初有发热，伴有咳嗽，给予静脉滴注头孢呋辛控制感染，有痰不易咳出，给予雾化吸入联合静脉应用祛痰药物。并完善相关检查：血常规：WBC 10.7×10⁹/L，NE% 59.1%，RBC 6.2×10¹²/L，HGB 125g/L，PLT 573×10⁹/L；CRP 1.35mg/L。血气离子分析：pH 7.39，二氧化碳分压45.6mmHg，氧分压38.7mmHg，血氧饱和度66.2%，Lac2.3，离子基本正常。血常规、CRP感染指标未见显著升高，血气分析提示存在低氧血症。尿常规正常；便常规正常；肝肾功能正常。病原学检查EBV-IgM抗体（+），余均阴性。总IgE 873.88U/ml，显著增高。食物+呼吸过敏原：牛奶、腰果、狗毛皮屑过敏。食物过敏原（不耐受）：蛋清蛋黄高度敏感（+++），牛奶轻度敏感（+）。提示患儿为过敏体质并处于急性期。肺部HRCT 入院后做肺部HRCT（图1），表现为双肺弥漫性高密度渗出性病变，以右肺为著，表现为右侧少量气胸，双肺透过度不均，双肺多叶段炎症，右肺中上叶实变，提示有炎症及小气道病变。FeNO及肺功能因病情重不能配合完成。

图1 入院后肺CT结果

结合患儿以上辅助检查结果诊断“儿童哮喘（急性重度发作）”明确，患儿入院后经镇静、吸氧、吸痰、抗炎，泵吸布地奈德联合沙丁胺醇，静脉滴注盐酸氨溴索化痰治疗，静脉滴注甲基强的松龙、硫酸镁后喘息、呼吸困难、低氧情况略有好转，遂加用氨茶碱静脉滴注，喘息仍未见明显缓解。入院后次晨复查血气二氧化碳分压再次增高，患儿黏痰较多不易吸出，吸痰后效果不理想，考虑行纤维支气管镜肺泡灌洗术探查及冲洗黏稠分泌物。纤维支气管镜下所见（图2）：左右两肺各叶、段、亚段支气管壁黏膜充血水肿明显，有黏膜皱襞形成，各支气管管腔可见大量黏稠浆液性分泌物，予生理盐水及沐舒坦冲洗后痰液被冲出，管腔通畅，未见痰栓堵塞、狭窄及异物征象；右肺中叶各段及其亚段尤重，可见大量絮状痰，同样予冲洗后局部予布地奈德稀释液冲洗减轻黏膜水肿及炎症。BALF检查：病原学阴性。细胞学检查：嗜酸性粒细胞2%，分叶核细胞37%，淋巴细胞13%；巨噬细胞32%。最终，患儿确诊为儿童哮喘（急性重度发作），因肺部CT改变及临床症状不除外支原体感染，予患儿加用阿奇霉素抗感染治疗及更昔洛韦抗病毒治疗。行纤维支气管镜肺泡灌洗术后患儿烦躁及喘息较前明显好转，复查血气分析示氧分压、血氧饱和度均增高，血二氧化碳分压回降，面罩吸氧改为低流量吸氧，后停氧。患儿入院后第7天喘息已基本缓解，但更昔洛韦抗病毒治疗疗程未完，家属要求出院返回当地医院继续完成疗程及巩固治疗。

图2 纤维支气管镜下改变

出院医嘱：①于当地医院继续完成更昔洛韦疗程。②低敏饮食，继续口服顺尔宁4mg，每晚1次。③泵吸普米克1mg+硫酸沙丁胺醇0.4mg，每天2次，2周后改泵吸普米克0.5mg+生理盐水1ml 2周。④口服杞黄颗粒 5g，每天2次。⑤若有儿童哮喘急性发作，泵吸普米克1mg+硫酸沙丁胺醇0.4mg，每天2次，若无好转，至医院就诊。⑥1个月后于小儿呼吸内科门诊复查。

1个月后患儿于我科门诊复查，肺部CT基本正常，FeNO 33ppb；继续规律泵吸布地奈德治疗中，定期复诊。

1.儿童哮喘（急性重度发作）。

2.急性支气管肺炎。

3.气胸。

儿童支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20 余年来，我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国城市14 岁以下儿童哮喘的累计患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘总体控制水平尚不理想。

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。

1.儿童哮喘的临床特点

（1）喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：①诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；②反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；③时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；④季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；⑤可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。

（2）湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。

（3）哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。

（4）哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。

2.6岁以下儿童喘息的临床特点

喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法：

（1）按症状表现形式分为

①发作性喘息，喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状；②多诱因性喘息，喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。

（2）按病程演变趋势分为

1）早期一过性喘息

多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。

2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）

患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。 <2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关；2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。

3）迟发性喘息/哮喘

患儿有典型的特应性背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。

3.哮喘急性发作期治疗

儿童哮喘急性发作期的治疗：需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和/或家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β₂受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐（单剂给药，连用3剂）或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4小时，应即刻前往医院就诊。哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。

（1）氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度>0.94。

（2）吸入速效β₂受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动（氧气流量6~8L/min）或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重 ≤20kg，每次2.5mg；体重>20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1~4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4~10喷（<6岁3~6喷），用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA（如福莫特罗）也可在 ≥ 6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效β₂受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β₂受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射，持续10分钟以上；病情严重需静脉维持时剂量为1~2μg/（kg·min）［≤5μg/（kg·min）］。静脉应用 β₂受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并做必要的心电图、血气及电解质等监护。

（3）糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3~4小时即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。药物及剂量：①口服：泼尼松或泼尼松龙1~2mg/（kg·d），疗程3~5天。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。②静脉：注射甲泼尼龙1~2mg/（kg·次）或琥珀酸氢化可的松5~10mg/（kg·次），根据病情可间隔4~8小时重复使用。若疗程不超过 10天，可无需减量直接停药。③吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每 6~8小时 1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。④抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤是对β₂受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用药物剂量：体重 ≤20kg异丙托溴铵每次250µg；体重>20kg，异丙托溴铵每次500µg，加入β₂受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同β₂受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。⑤硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁25~40mg/（kg·d）（≤2g/d），分1~2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20分钟以上），酌情使用1~3天。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。⑥茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。药物及剂量：氨茶碱负荷量4~6mg/kg（≤250mg），缓慢静脉滴注20~30分钟，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7~1mg/（kg·h），如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6~8小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg。⑦经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。

（4）很多支气管哮喘患者经内科常规治疗无缓解，提示大、小气道痰栓阻塞。痰栓可能是致支气管阻塞和对内科治疗无反应的重要因素之一，可以行纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗。纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗难治性重症哮喘的作用，可以取得较好疗效。目前，有不少研究报道患者经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术治疗后，哮喘症状、体征改善明显，肺功能指标得到改善，表明这项技术是对难治性重度哮喘的一种行之有效的治疗手段。经支气管镜行灌洗不仅可解除黏液栓阻塞气道，还可清除气道内炎症细胞、炎性介质及过敏原，从而使气道的炎症反应得到改善、缓解气道的痉挛和狭窄，并且可以清除痰液中的感染细菌，缩短抗生素疗程。因此应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术是治疗黏液栓阻塞导致难治性哮喘的最有效手段，起效迅速。及时行纤维支气管镜治疗能减少难治性哮喘对机械通气的需求，降低支气管哮喘的死亡率，并且可以缩短哮喘急性发作的病程，减少住院日，节省医疗资源和费用。

（张琴珍 陈 宁）