患儿，女，10岁。

主诉：间断低热6个月，加重伴咳嗽15天。

现病史：6个月前间断低热，约2、3天低热1次，每次37.6~38.0℃，约持续7~8小时，自行热退，每次“感冒”时体温升高明显并伴有咳嗽。15天前“着凉”后发热加重，热峰39.8℃，不伴寒战及抽搐，交替口服退热药（布洛芬、对乙酰氨基酚）体温可退至正常，间隔12小时左右体温复升，伴有咳嗽及阵发性胸痛，无痰，刺激性干咳。家属予患儿口服感冒药物（具体不详）3天，无明显疗效，随即就诊于当地县医院，静脉滴注青霉素等药物（具体不详）治疗2天，仍反复发热，到当地市级医院住院，静脉滴注“甲基强的松龙［1mg/（kg·d）］，头孢吡肟”5天，静脉滴注甲基强的松龙期间无发热，故5天后停用“甲基强的松龙”，继续给予“头孢吡肟”，停用“甲基强的松龙”次日再次发热，改用“青霉素”静脉滴注3天，仍反复发热，间隔12小时体温复升，热峰38.8℃左右。为明确诊治来院，门诊以“急性支气管肺炎”收入笔者科室。

病来精神状态好，无皮疹，无关节疼痛、肿胀，无意识障碍及抽搐，无呕吐及腹痛，无乏力、盗汗及体重下降，食、睡可，大、小便正常。

既往史：健康，否认手术、外伤及输血史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.8kg，疫苗接种不全，乙肝、卡介苗、麻疹疫苗漏种，生长发育同同龄儿。否认过敏性及结缔组织疾病家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般状态可，周身无疹，周身浅表淋巴结无肿大，双上臂未见卡疤，无鼻翼扇动或三凹征，咽峡红，扁桃体Ⅱ度大，充血，无脓苔，肺肝界正常，双肺听诊可闻及固定中、细湿啰音，于深吸气末明显；心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢无关节肿胀，无杵状指/趾。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：（1周前外院）血常规：白细胞6.02×10⁹/L；中性粒细胞百分比55.1%；淋巴细胞百分比26.9%；血红蛋白112.0g/L；血小板330.0×10⁹/L；CRP 45.4mg/L。（4天前外院）胸片示：双肺野外带散在少许斑片影符合支气管肺炎改变。

患儿近期并未应用大环内酯类抗生素，入院后立即给予阿奇霉素抗感染，盐酸氨溴索祛痰及雾化吸入辅助治疗，并完善PPD等各项检查：血常规正常；C反应蛋白38.6g/L增高，ESR92mm/h明显增快，结核抗体阳性；免疫球蛋白、淋巴细胞亚群正常；肺炎支原体抗体-IgM阳性；肺炎支原体抗体阴性；肺炎支原体-DNA测定阳性，确诊肺炎支原体感染，我们经验性地应用大环内酯类抗生素也是正确的。肝肾功能、心肌酶谱正常；血清总IgE正常暂不符合肺曲霉菌病；常见呼吸道病毒检测均阴性，血细菌培养、痰培养未见细菌生长。胸部CT：左侧胸腔积液（注意包裹积液及胸膜增厚），邻近肺组织膨胀不良。左肺多发炎症（图1），并完善胸部三维彩超提示：左侧胸腔可见积液，较深处约1.9cm，内伴分隔。距皮约1.4cm。右侧胸腔未见明显积液影像。提示患儿高度疑似结核性的胸膜渗出，需等待结核斑点试验以确定诊断。并应在超声引导下行胸腔穿刺胸腔积液分析。

图1 入院后肺CT结果

患儿入院48小时，患儿体温稍有下降，咳嗽有痰，PPD显示强阳性，结核斑点试验（T-spot）阳性；提示患者存在结核感染，诊断考虑结核性胸膜炎，完善胸腔穿刺检查，胸腔积液中找到抗酸杆菌，胸腔积液血气分析：pH 7.362，PCO₂ 35.4mmHg，PO₂ 112mmHg，HCO₃ 19.6mmol/L，BE -5.0mmol/L，LDH 814U/L，胸腔积液血气中性偏酸，此血气分析pH在7.3~7.4间多符合结核感染。LDH显著增高，提示炎症较重。胸腔积液常规：李凡他试验阳性，细胞总数4 396×10⁶/L，白细胞2396×10⁶/L，中性粒细胞百分比1.5%，单个核细胞百分比98.5%，红细胞2000×10⁶/L，其中细胞数显著增高，单核细胞占绝大多数，符合结核改变。胸腔积液生化：TP 51.9g/L，Cl 102.3mmol/L，Glu 2.81mmol/L。蛋白显著增高，葡萄糖显著降低符合结核感染。腺苷脱氨酶（ADA）115U/L显著升高亦符合结核胸腔积液特点。此胸腔积液的细菌图片检查找到了抗酸杆菌。可见此患儿除肺炎支原体的近期感染外，结核性胸膜炎确定无疑，立即转至专科医院行抗结核治疗，抗结核治疗3天后体温平稳，1周出院，长期口服抗结核药物，于胸科医院定期随诊，口服抗结核药物1年未复发。

根据病史特点、查体及辅助检查作出诊断。

1.结核性胸膜炎

①间断低热6个月，加重15天，伴有咳嗽及阵发性胸痛。②肺胸部CT：左侧胸腔积液（注意包裹积液及胸膜增厚），邻近肺组织膨胀不良。左肺多发炎症。③PPD显示强阳性，结核斑点试验（T-spot）阳性；胸腔积液中找到抗酸杆菌，胸腔积液血气分析、常规李凡他试验阳性，单核细胞为主，生化符合结核。④除外其他引起长期发热的疾病，详见诊断思路部分。

2.急性支气管肺炎

15天高热病史，伴有咳嗽，双肺查体可闻及固定湿啰音，肺部CT提示肺部炎症，此诊断不难确立。

3.肺炎支原体感染

肺炎支原体抗体-IgM阳性；肺炎支原体DNA测定阳性。

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。

1.临床表现

大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲缺乏、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

2.诊断

根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸腔积液病因作出诊断。

3.治疗

结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。

（1）一般治疗

体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2~3个月。

（2）胸腔穿刺抽液

由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2~3次。首次抽液不要超过600ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：

1）减轻中毒症状，加速退热。

2）解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。

3）防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。

（3）抗结核药物治疗

一般采用链霉素（SM）、异烟肼（INH）和利福平（RFP）或链霉素（SM）-异烟肼（INH）-乙胺丁醇（EMB）联合治疗。链霉素（SM）肌内注射，异烟肼（INH）、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药物均连续服用9~12个月。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。

结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。

4.预防

（1）控制传染源，减少传染机会。结核菌涂片阳性患者是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者，是预防结核病的根本措施。

（2）普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。

（单丽沈 蔡栩栩）