患儿，男，8岁。

主诉：发现胸部实变4个月。

现病史：患儿于入院前6个月诊断肾病综合征，给予正规口服激素治疗。入院前4个月，出现发热，持续2周，笔者医院胸部CT（图1）：左肺上叶舌段病灶，炎性？左肺淋巴结增大。患儿完善结核斑点试验（T-spot），结果回报是阳性，经结核病院会诊诊断结核感染，给予口服异烟肼及利福平抗结核治疗4个月。当地医院复查胸CT（图2）发现左肺舌叶实变无好转，遂入笔者医院进一步诊断治疗。

既往史：6个月前确诊肾病综合征，4个月前患结核感染。

图1 入院前4个月肺CT结果

图2 入院前当地医院复查肺CT

过敏及接触史：否认药物及食物过敏史。否认结核、肝炎病接触史。

个人及家族史：否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般状态可，周身无疹，周身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，左肺可闻及少许湿啰音，心音有力，心律齐，心率89次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢末梢温，CRT<3秒，四肢活动自如。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：血常规：白细胞10.3×10⁹/L；中性粒细胞百分比63.4%；淋巴细胞百分比27%；血红蛋白126g/L；血小板367×10⁹/L。院外肺CT（图2）：左肺舌叶实变。

入院第二天行纤维支气管镜检查，镜下可见左肺舌叶（B4、B5）开口处可见一块肿物堵塞大部分管腔（图3），予活检钳钳取部分肿物和留取支气管灌洗液，送病理检查。病理结果回报（图4）：（支气管）慢性炎症，局灶见不典型类上皮结节，不除外结核。因此考虑患儿是支气管淋巴结核，结核分枝杆菌突破相邻的支气管内膜，干酪样物进入管腔导致气管腔阻塞。因此增加了抗结核的种类，给予患儿三联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）口服治疗1个月复查支气管镜。第二次支气管镜下舌叶（B4、B5）开口处可见（图5）黄白色干酪样物质周围被肉芽组织包裹完全堵塞其开口，先用活检钳反复钳取黄白色干酪样物质，并将钳取物分别涂片镜检并送活组织病理检查，考虑常规口服抗结核药物渗透到支气管内膜的浓度小，对局部治疗效果差，因此取了病理后对肉芽组织以及干酪样物进行4次冷冻治疗（每次冷冻时间30~60秒不等）和反复多次钳取，治疗结束后，B5支气管开口得以暴露（图6），其支气管管腔开口通畅，可见正常B5亚段结构，但B4支气管开口仍被肉芽组织覆盖（图7）。分别在第2天后、2周后、1个月后、2.5个月后、6个月后进行5次支气管镜下钳取和冷冻治疗。6个月后第七次支气管镜显示，镜下可见左肺舌叶B5开口通畅，舌叶B4开口形成瘢痕狭窄，2.8mm支气管镜可通过，远端亚段结构正常。复查肺CT可见（图8）：左肺上舌叶片状高密度影基本吸收，左肺门肿大淋巴结影较前略减小。

图3 入院后第一次完善纤维支气管镜检查

图4 第一次支气管镜黏膜活检病理结果

图5 治疗1个月后复查纤维支气管镜

图6 第2次支气管镜下，行冷冻治疗，冷冻治疗后左肺B5亚段镜下改变

图7 第2次支气管镜下，行冷冻治疗，冷冻治疗后左肺B4亚段镜下改变

图8 6个月内5次支气管镜下冷冻治疗后复查肺CT结果

支气管淋巴结结核。

支气管淋巴结结核表现为肺门或者支气管旁淋巴结肿大，肿大的淋巴结可压迫气道，出现狭窄、变形。发生淋巴结-支气管瘘，引起支气管结核时可合并肺不张、肺实变，同时有支气管狭窄、闭塞、变形。临床上可表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。发生支气管淋巴结核时，肿大的淋巴结压迫气道，可出现喘息、刺激性咳嗽和气促等症状，亦有报道出现咯血或者症状隐匿不易发现，或者表现不典型，容易和肺炎相混淆，对于反复肺实变和不张应尽早完善支气管镜检查。对于支气管内膜结核的治疗，一方面可以使用全身抗结核治疗，另一方面可以配合电凝、激光、冷冻或球囊扩张等综合性治疗。成人支气管内膜结核也常用经支气管镜微波方法治疗。选择哪种方法要根据本单位所有的设施决定，可以单一使用也可综合应用。冷冻技术引起核固缩及细胞破裂、血管痉挛、局部血液减慢或停滞，导致细胞缺氧坏死、组织脱落达到治疗目的。常用制剂有液态二氧化碳、液氮、一氧化二氮等。冷冻治疗对气道内良性病变如肉芽肿、瘢痕狭窄、良性肿瘤、支气管内膜结核等疗效较好，术后组织愈合较快，大多数无瘢痕残留。是一种非常安全可靠、疗效显著的支气管镜介入治疗方法。

（张　晗　尚云晓）