患儿，女，4个月。

主诉：间断咳嗽、发热2.5个月。

现病史：患儿2.5个月前无明显诱因出现咳嗽，声咳，无痰，无喘息。伴发热，热峰38.2℃，5~6小时发热1次，无寒战及抽搐。于当地医院静脉滴注头孢类药物（具体不详）、盐酸氨溴索6天，3天时热退，但仍偶有咳嗽，好转出院。1周后患儿咳嗽加重，为频咳，无痰，不伴喘息，无发热，再次静脉滴注青霉素、盐酸氨溴索7天，咳嗽好转。1周后患儿咳嗽再次加重，为阵咳、有痰咳不出，并出现喘息，喉部可闻及“咝咝”声，无发热。外院住院治疗，予以静脉滴注头孢类药物（具体不详）、盐酸氨溴索、雾化治疗12天，喘息控制，但仍有咳嗽，好转出院。入院前7天患儿再次出现发热，热峰39.4℃，无寒战及抽搐，阵咳，无喘息，外院予静脉滴注头孢类药及红霉素3天后，仍有发热、咳嗽，呼吸略急促，转上级医院予以静脉滴注头孢吡肟、盐酸氨溴索3天，无好转，转入笔者科室。

患儿病来无呕吐，日排便3~4次，无盗汗，病来体重无增长，混合喂养，奶量未减，精神状态及睡眠可。

过敏及接触史：否认食物及药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G2P2，足月儿，剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史。生后混合喂养，未进行任何预防接种。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：体温38.3℃；脉搏145次/min；呼吸65次/min。神志清楚，一般状态稍差，面色苍白，轻度三凹征，无鼻翼扇动，口周略发绀；前囟平，1.0cm×1.0cm，周身皮肤未见皮疹及出血点；口腔内可见白色膜状物，不易剥脱；双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心界不大，心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软不胀，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm，脾未触及，未及包块，肠鸣音活跃5次/min；四肢活动自如，CRT<3秒，神经系统查体未见阳性体征。

入院后予以患儿心电、血氧监护，吸氧，完善相关检查。血常规：白细胞计数21.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.3%；红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白97g/L；血小板590×10⁹/L；C反应蛋白53.2mg/L。白细胞明显增高，以中性粒细胞增高为主，C反应蛋白亦增高，提示细菌感染的可能性大，予静脉滴注头孢吡肟抗感染，并给予丙种球蛋白支持治疗。但典型的细菌性肺炎双肺查体可闻及固定的湿啰音，抗生素治疗有效，而该患儿病程迁延，肺部听诊未闻及湿啰音，应注意有无其他感染的可能。血病毒抗体检测：埃可病毒抗体-IgM阳性；巨细胞病毒抗体-IgM阳性；单纯疱疹病毒（Ⅰ+Ⅱ）抗体-IgM阳性。多种病毒抗体同时阳性，提示混合感染，予静脉滴注更昔洛韦抗病毒。注意患儿可能存在免疫功能紊乱，查免疫球蛋白水平基本正常。血肺炎支原体抗体-IgM及IgG均阴性；肺炎衣原体抗体-IgM阴性。因该患儿外院X线胸片除肺部炎症外未见其他特征性改变，予完善肺HRCT，提示双肺弥漫大小不等高密度结节影，左肺部分病变融合成团块状，双肺门影增大（图1）。考虑该患儿：第一，可能为左肺下叶原发肺结核出现血行播散；第二，可能为念珠菌血源性感染，两肺出现粟粒性阴影，需要进一步鉴别。再结合陆续回报的实验室结果，患儿血结核抗体阳性；痰液结核菌涂片找到抗酸杆菌；痰液结核分枝杆菌DNA阳性；胃液结核分枝杆菌DNA阳性；均提示该患儿存在结核分枝杆菌感染。而真菌涂片及培养均阴性。再次详细追问病史，患儿邻居老奶奶患有肺结核（性质及治愈情况不详），曾接触患儿2次。最终患儿确诊为急性血型播散型肺结核。

患儿入院第4天，仍有咳嗽，阵咳，有痰咳不出，发热间期由之前5~6小时发热1次转为8~10小时发热1次。明确诊断为急性血型播散型肺结核，转入专科医院进行相关系统治疗。患儿于结核病院住院治疗2周好转出院，后口服抗结核药1年停药。目前未再发病，生长发育良好。

急性粟粒性肺结核。

诊断依据：①临床表现：间断发热、咳嗽病史超过2周，偶有喘息。②肺HRCT：双肺弥漫大小不等高密度结节影，左肺部分病变融合成团块状，双肺门影增大。③痰液结核菌涂片找到抗酸杆菌；痰液结核分枝杆菌DNA阳性；胃液结核分枝杆菌DNA阳性。

急性粟粒性肺结核（acute miliary tuberculosis of the lungs）或称急性血行播散性肺结核，是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核，是原发综合征发展的后果，主要见于儿童，尤其是婴幼儿。年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良，机体免疫力低下，特别是HIV感染时，易诱发本病。婴幼儿常并发结核性脑膜炎。

多在原发感染后3~6个月内发生。由于婴幼儿免疫功能较低，机体相对敏感，感染结核分枝杆菌后易形成菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生破溃时，则大量细菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒性结核病，结核分枝杆菌可累及肺部、脑膜、脑实质、肝脏、脾脏、肾脏、心脏、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核菌，可在间质组织中形成细小结节。在肺脏中的结核结节多分布于肺上部，病理为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，1~2mm大小。镜下见结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪坏死性病灶组成。

起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39~40℃），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，可持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等。肺部可听到细湿啰音而被误诊为肺炎。约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象。部分患儿伴有肝脾大以及浅表淋巴结大等，注意与伤寒、脓毒症等鉴别。少数患儿表现为一般中毒症状，如发热、食欲缺乏、消瘦和倦意等，易被误诊为营养不良。

6个月以下婴儿发病急，症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。

诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及PPD阳性，可疑者进行细菌学检查、血清抗结核菌抗体检测及胸部影像学检查。胸部X线常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病后2~3周后胸片可显示大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。肺CT扫描可见大小（1~3mm）、密度（中度）、分布（全肺）一致阴影，部分病灶有融合。

注意与细菌性肺炎、支原体肺炎、伤寒、脓毒症、组织细胞增生症X、肺含铁血黄素沉着症、肺曲霉菌病、念珠菌肺炎、特发性间质性肺疾病、转移瘤、肺泡蛋白沉积症等鉴别。

在治疗上，病初一般采用支持疗法，早期抗结核治疗为重。在强化阶段可采用四联药物治疗，即SHRZ（链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）或HRZE（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）2~3个月，继续期使用HR（异烟肼、利福平）4~6个月，且可根据病情适当延长治疗2~3个月。

（王植嘉 尚云晓）